Qual a eficácia do cotrimoxazol em infecções ósseas e articulares com dispositivo?

O tratamento atual recomendado para infecções ósseas e articulares envolve procedimentos cirúrgicos e antibioticoterapia prolongada, a qual frequentemente está associada ao desenvolvimento de eventos adversos. 

A combinação de sulfametoxazol-trimetoprim, também conhecida como cotrimoxazol, é uma opção para o tratamento de osteomielite e artrite séptica, possuindo uma apresentação oral com boa biodisponibilidade e ação contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. 

Um estudo publicado na Journal of Antimicrobial Chemotherapy procurou comparar o desfecho de pacientes com infecções ósseas e articulares relacionadas a dispositivos tratados com esquemas com e sem cotrimoxazol. 

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Materiais e métodos 

Trata-se de um estudo de caso-controle retrospectivo conduzido a partir de dados de pacientes de quatro hospitais universitários franceses. A triagem dos pacientes foi feita por meio da base de dados do “Registro francês de infecções complexas de osso e articulações”, considerando todos os registros consecutivos de adultos com o diagnóstico de infecções ósseas e articulares entre os anos de 2011 e 2012. 

Indivíduos foram incluídos se eles preenchiam critérios para o diagnóstico de infecção óssea ou articular aguda associada a dispositivo confirmado por equipe multidisciplinar. O diagnóstico foi baseado na presença de sinais e sintomas associados a uma cultura positiva coletada em procedimento cirúrgico. Os pacientes tratados com cotrimoxazol deveriam ter pelo menos um microrganismo isolado em cultura com sensibilidade a esse antibiótico. 

Critérios de exclusão incluíram ausência de cirurgia, infecções não relacionadas a dispositivo, recorrência de infecção anterior, ausência de documentação microbiológica, gestação, infecção neurológica ou meníngea, infecção de pele e partes moles e tratamento paliativo. 

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Todos os indivíduos incluídos que receberam pelo menos uma dose de cotrimoxazol foram alocados no grupo de cotrimoxazol e foram pareados com dois outros indivíduos em tratamento com outros esquemas antibióticos. O pareamento foi estratificado por idade e por etiologia (estafilocócica vs. outros tipos de infecção). 

Em todos os centros recrutadores, o esquema antibiótico inicial seguiu o protocolo de piperacilina/tazobactam e linezolida intravenosos. O tratamento definitivo foi decidido pela equipe assistente após os resultados de microbiologia. 

O desfecho primário foi morte ou falha terapêutica durante o acompanhamento, sendo a última definida como persistência ou recorrência de sinais de infecção e/ou cirurgia com sinais de infecção no perioperatório e/ou cultura de tecido positiva após tratamento. Desfechos secundários avaliados incluíram óbito, falha terapêutica, cura com sequelas funcionais maiores (definidas como amputação ou artrodese), eventos adversos e descontinuação prematura do esquema devido à presença de eventos adversos. 

Resultados 

Foram incluídos 150 participantes: 50 no grupo de cotrimoxazol e 100 no grupo controle. Os grupos eram semelhantes na distribuição por idade, sexo e comorbidades. Infecções de prótese articular corresponderam a 42% dos casos e infecções relacionadas a material de osteossíntese, a 58%. 

Os principais agentes etiológicos identificados foram Staphylococcus aureus (40,1%), seguidos de bacilos Gram-negativos (29,3%), os quais foram mais frequentes no grupo do cotrimoxazol. Infecções polimicrobianas estavam presentes em 27% dos casos. Todos os participantes foram tratados cirurgicamente antes do início de antibioticoterapia e a mediana de tempo de seguimento foi de 22,4 meses (12,8 – 30,2). 

Para as infecções com prótese articular, em 60% dos casos houve troca de dispositivo, com desbridamento e retenção de prótese em 32%. Já para as infecções relacionadas com osteossíntese, 48% necessitaram de retirada de material e 30%, de desbridamento. Em ambos os grupos, a maioria dos pacientes recebeu antibioticoterapia combinada como tratamento definitivo. 

A taxa de ocorrência do desfecho primário (óbito ou falha terapêutica) foi de 18% no grupo de cotrimoxazol e de 21% no grupo controle (p = 0,66). Não houve diferenças nas taxas de desfecho primário dentro do grupo de cotrimoxazol de acordo com a posologia e nem de acordo com classes de antibióticos concomitantes (fluoroquinolonas vs. outros antibióticos). Análise por subgrupos (infecções estafilocócicas e retenção de prótese articular) não mostrou diferença no desfecho primário entre os grupos de cotrimoxazol e controle.  

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Não houve diferença entre os grupos na análise dos desfechos secundários, exceto pela ocorrência de eventos adversos (34% no grupo do cotrimoxazol e 18% no grupo controle). Entretanto, não houve diferença significativa na taxa de interrupção de tratamento. Somente um participante em cada grupo desenvolveu evento adverso grave necessitando de hospitalização. 

Para o grupo que recebeu cotrimoxazol, os eventos adversos foram mais frequentes com doses mais elevadas. Os mais comuns foram mielotoxicidade (18%), rash cutâneo (8%) e disfunção renal (8%) e se desenvolveram após uma mediana de 4 semanas de tratamento. 

Mensagens finais 

• Cotrimoxazol se mostrou uma opção eficaz para o tratamento de infecções ósseas e articulares relacionadas a dispositivos.
• Apesar de estar relacionado com uma maior frequência de eventos adversos, o uso de cotrimoxazol não levou a maiores taxas de descontinuação de tratamento. 
• A ocorrência de eventos adversos esteve associada a maiores dosagens de cotrimoxazol. 
• Importante notar que a maioria dos participantes incluídos no estudo, em ambos os grupos, recebeu terapia antibiótica combinada. Outro ponto importante é que cotrimoxazol foi frequentemente utilizado no tratamento de infecções polimicrobianas.