A aspergilose invasiva permanece uma causa relevante de morbimortalidade em pacientes imunocomprometidos e o transplante de órgão sólido é um dos cenários clínicos em que essa preocupação se mantém constante ao longo de todo o seguimento pós-operatório. A diretriz IDSA 2026 sobre profilaxia de aspergilose invasiva atualiza o documento de 2016 sobre diagnóstico e manejo de aspergilose, com foco específico na prevenção antifúngica em receptores adultos de transplante hepático, renal, pancreático, pulmonar e cardíaco.
A atualização chega em um momento de maior disponibilidade de triazólicos de nova geração e de crescente atenção da comunidade transplantadora ao equilíbrio entre proteção antifúngica, custo e efeitos adversos.
A diretriz IDSA 2026 atualiza o manejo da aspergilose invasiva
O painel, composto por especialistas em doenças infecciosas, farmacologia e microbiologia, utilizou a metodologia GRADE para formular recomendações nas populações de fígado e pulmão, e um processo padronizado de mapeamento da literatura para estabelecer conclusões sobre a incidência de aspergilose invasiva nos receptores de rim, pâncreas e coração.
O documento distingue três abordagens possíveis de profilaxia antifúngica: universal, direcionada a pacientes de alto risco e a preemptiva, orientada pela detecção de biomarcadores ou colonização. Essa distinção conceitual organiza todas as recomendações subsequentes por tipo de órgão transplantado.
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Qual é a melhor estratégia de profilaxia no transplante hepático?
Para receptores de fígado, o painel sugere não utilizar profilaxia universal, já que os ensaios controlados disponíveis não demonstraram benefício clínico consistente frente ao uso de fluconazol ou nenhuma profilaxia, com certeza de evidência considerada baixa. Em contrapartida, a profilaxia direcionada é recomendada para pacientes de alto risco, definidos por necessidade de terapia renal substitutiva no período peri-transplante, retransplante ou transplante por falência hepática fulminante, com duração habitual de até 28 dias pós-transplante ou até a alta hospitalar.
Quando indicada, a diretriz recomenda o uso de equinocandina ou de um triazólico de nova geração (voriconazol, posaconazol ou isavuconazol), em vez de formulações de anfotericina B ou itraconazol, priorizando um perfil mais favorável de toxicidade renal e hepática e menor interação com inibidores de calcineurina e inibidores de mTOR.
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Evitar profilaxia universal no transplante renal, pancreático e cardíaco
Nos receptores de rim e de pâncreas, a incidência de aspergilose invasiva é baixa, em torno de 0,4% a 0,8%, o que levou o painel a concluir que a profilaxia universal não é sustentada pela evidência atual nessas duas populações. Fatores como baixo volume do centro transplantador, idade avançada, pneumonia bacteriana prévia, colonização por Candida sp. (que pode agir como marcador de imunossupressão grave), diabetes mellitus, doença pulmonar ou cardíaca crônica e leucopenia estão associados a maior risco em receptores renais. Outros fatores que também podem aumentar esse risco são a disfunção tardia do enxerto, rejeição aguda e terapia renal substitutiva.
No transplante cardíaco, a incidência combinada foi de aproximadamente 3,8%, com terapia renal substitutiva pós-operatória, reoperação ou cirurgia torácica de revisão, infecção por CMV e imunossupressão intensificada para tratamento de rejeição como os fatores de risco mais consistentemente relatados, o que também não justifica profilaxia universal rotineira nessa população, embora a decisão individual continue dependendo do perfil de risco de cada paciente.
Incidência acima de 17% marca a incerteza da profilaxia no transplante pulmonar
O transplante pulmonar é o cenário de maior incerteza da diretriz. O painel não fez recomendação a favor ou contra qualquer estratégia de profilaxia, seja universal, direcionada ou preemptiva, classificando a decisão como uma lacuna de conhecimento.
Essa ausência de recomendação decorre de risco crítico de viés nos estudos disponíveis, heterogeneidade metodológica relevante entre os períodos de estudo, populações e protocolos de vigilância broncoscópica, além de limitada generalização para a prática atual, mesmo diante de taxas de incidência de aspergilose invasiva superiores a 17% nas coortes avaliadas.
Por isso, a diretriz reconhece que cada centro transplantador de pulmão deve calibrar sua própria estratégia com base na epidemiologia local, nos recursos diagnósticos disponíveis e no perfil de risco da população assistida.
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Se houver indicação, equinocandinas e triazólicos guiam a escolha do antifúngico
Na ausência de comparações diretas entre classes de antifúngicos, a diretriz orienta que a escolha do agente, quando a profilaxia ou a terapia preemptiva forem consideradas, seja individualizada com base no perfil de eventos adversos, nas interações medicamentosas com imunossupressores, na via de administração, no custo, na disponibilidade e na epidemiologia local de resistência. Para o médico assistente, a mensagem prática é dupla: reservar a profilaxia antifúngica para os subgrupos de risco bem definidos em cada tipo de transplante e não generalizar o uso universal de antifúngicos com ação contra fungos filamentosos fora dessas indicações.
No contexto brasileiro, onde o acesso a triazólicos de nova geração ainda é heterogêneo entre serviços, essa estratificação de risco pode orientar a prescrição de forma mais racional, reduzir custos desnecessários e preservar recursos de vigilância antifúngica para os pacientes que de fato mais se beneficiam da intervenção.
Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.
Autoria
Isabel Melo
Editora médica na Afya. Formada em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com residência médica em Infectologia pela mesma instituição (2020). Além da atuação na Afya, é médica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, na Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.
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