Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, a histoplasmose é uma das principais doenças fúngicas no Brasil e na América Latina, sendo uma importante causa de morte em pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA).
Diferente do que acontece em pacientes imunocompetentes, em imunossuprimidos, a infecção pelo H. capsulatum pode levar a uma doença grave e disseminada, com sintomas iniciais frequentemente inespecíficos e que rapidamente evoluem para quadros de hipotensão, disfunção renal e hepática, coagulopatia e síndrome da angústia respiratória aguda. Em países de média e baixa renda, a mortalidade associada pode variar de 20 a 70%, mostrando seu impacto negativo e prognóstico ruim nessa população.
Considerando esses aspectos, um grupo brasileiro procurou avaliar fatores associados a óbito entre PVHA internados com quadros de histoplasmose disseminada e investigar o papel de novos biomarcadores.
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Materiais e métodos
Trata-se de um estudo de coorte conduzido em um hospital terciário do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Fortaleza, Ceará. Foram considerados para inclusão todos as PVHA internadas na unidade com histoplasmose disseminada no período de março de 2023 e junho de 2024.
O diagnóstico de histoplasmose disseminada foi classificado em confirmado ou provável, de acordo com os resultados de exames microbiológicos. Assim, foram classificados como tendo histoplasmose disseminada confirmada os pacientes que apresentaram visualização de leveduras de H. capsulatum em sangue periférico, aspirado de medula óssea, camada leucoplaquetária ou outro local estéril ou isolamento de H. capsulatum em cultura de sangue periférico, medula óssea, camada leucoplaquetária ou outros espécimes clínicos estéreis. Pacientes com quadro clínico compatível com histoplasmose disseminada (febre e/ou sintomas respiratórios) e resultado de teste urinário de antígeno positivo foram classificados como tendo doença provável.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas e por revisão de prontuários. Os biomarcadores avaliados, de forma exploratória, foram escolhidos por sua relevância biológica em estados inflamatórios: NGAL e MCP-1 são marcadores de lesão renal e inflamação tecidual, VCAM-1, Syndecan-1, Ang-1 e Ang-2 são indicadores de ativação endotelial e ruptura do glicocálix e IL-6 é um mediador de resposta inflamatória sistêmica.
Resultados
Foram incluídos 61 pacientes no estudo. A maioria era homem e a mediana de idade foi de 41 anos. Quinze pacientes morreram durante a internação hospitalar (24,6%). A maioria dos pacientes tinha diagnóstico recente de HIV à admissão.
Comparando sobreviventes com pacientes que foram a óbito durante a internação, a distribuição geral de coinfecções foi semelhante entre os grupos. Contudo, quando analisado individualmente, coinfecção com neurotoxoplasmose esteve associado com mortalidade (RR = 3,56; IC 95% = 1,67 – 7,59; p = 0,001).
Em relação à apresentação clínica, dispneia, hepatomegalia, IMC baixo e menor frequência de calafrios foram mais frequentes no grupo de pacientes que morreram. Dispneia (RR = 3,41; IC 95% = 0,85 – 13,73) e hepatomegalia (RR = 2,52; IC 95% = 0,98 – 6,49) tiveram associação com maior risco de mortalidade, mas não de forma significativa.
Entre os métodos diagnósticos, a identificação de leveduras no sangue periférico esteve fortemente associada com mortalidade (RR = 5,05; IC 95% = 2,30 – 11,10; p < 0,001). A visualização de estruturas fúngicas em camada leucoplaquetária também esteve associada a aumento de risco, porém de forma não estatisticamente significativa (RR = 3,44; IC 95% = 0,85 – 13,93).
O grupo de pacientes que evoluíram para óbito tinham valores mais elevados de PCR, TGO, bilirrubina direta e LDH e menores valores de cálcio total em comparação com pacientes que sobreviveram. Entre os biomarcadores, Ang-2 mostrou alta especificidade para mortalidade.
A ocorrência de disfunção renal aguda foi semelhante entre sobreviventes e não-sobreviventes, mas quando estratificados pela classificação KDIGO, mortalidade esteve fortemente associada com a gravidade da lesão renal (p < 0,001). Entre os não-sobreviventes, 86,7% desenvolveram estágio 3 pela classificação KDIGO, enquanto somente um paciente no grupo dos sobreviventes alcançou esse estágio.
Os pacientes que não sobreviveram também tiveram maior frequência de complicações graves, entre elas terapia de substituição renal, ventilação mecânica, uso de drogas vasoativas e admissão em terapia intensiva.
A análise multivariada mostrou menor contagem de linfócitos T-CD4 (HR = 0,988; IC 95% = 0,971 – 1,005; p = 0,158) e aumento de TGO (HR = 1,141; IC 95% = 0,983 – 1,327; p = 0,067) como fatores com tendência de associação a maior risco de morte, embora sem significância estatística.
O tempo de internação hospitalar foi semelhante entre os grupos. Após alta, 43 pacientes permaneceram em seguimento por 180 dias, 2 perderam seguimento e 1 foi readmitido com histoplasmose disseminada e morreu. A taxa de mortalidade em 180 dias foi de 26,3%.
Autoria
Isabel Cristina Melo Mendes
Infectologista pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro
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