Histoplasmose: Novas diretrizes americanas para o tratamento

A histoplasmose é uma micose considerada endêmica causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum. A infecção pode levar a um amplo espectro de doença, que pode variar desde apresentações assintomáticas a quadros graves. 

Considerando que uma parte razoável das pessoas infectadas se recuperam espontaneamente, nem sempre há indicação de tratamento específico. Em outros casos, contudo, recomenda-se a administração de antifúngicos. A Sociedade Americana de Infectologia (Infectious Diseases Society of America – IDSA) atualizou suas diretrizes de tratamento de histoplasmose pulmonar, com as indicações de tratamento antifúngico. 

Classificação 

Devido à grande variabilidade do quadro clínico, a IDSA faz algumas definições em relação à classificação da gravidade dos quadros de Histoplasmose pulmonar: 

Classificação	Definição
Histoplasmose pulmonar assintomática	Assintomática, mas com evidências de início recente ou de doença em atividade (baseadas na revisão de exames de imagens recentes indicando anormalidades novas ou progressivas, detecção na urina de antígeno de Histoplasma, detecção de anticorpos de Histoplasma por fixação do complemento com títulos ≥ 1:32 ou títulos em ascensão em testagens sequenciais, ou presença de banda H em imunodifusão)
Histoplasmose pulmonar aguda leve	Sintomas leves (tosse, febre, dispneia, desconforto torácico) que não interferem com as atividades habituais
Histoplasmose pulmonar aguda moderada	Sintomas (tosse, febre, dispneia, desconforto torácico) que interferem com as atividades habituais; pode exigir administração de oxigênio suplementar de baixo fluxo ou hospitalização
Histoplasmose pulmonar aguda grave	Insuficiência respiratória com necessidade de oxigênio suplementar com fluxos significativos; perda de peso e/ou fadiga significativas; necessita de hospitalização e pode necessitar de cuidados intensivos

 

Categorias de imunossupressão e risco de disseminação/doença grave 

Diferentes formas de imunossupressão conferem diferentes riscos de progressão para grave ou disseminada. O IDSA classifica esse risco em baixo, moderado ou alto dependendo da condição imunossupressora. 

Alto	Moderado	Baixo
Corticoides em doses ≥ 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas ≤ 10 kg ou ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas > 10 kg por pelo menos 2 semanas	Corticoides em doses de 0,5-2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas < 10 kg ou 5-20mg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas > 10 kg por pelo menos 4 semanas	Corticoides em doses ≤ 0,5mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas < 10 kg ou ≤ 5mg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas > 10 kg por pelo menos 4 semanas
Imunodeficiência celular primária (ex.: SCID, síndrome autossômica dominante de hiperIgE, defeitos do receptor de interferon-gamma/IL-12)	Imunodeficiência primária (ex.: imunodeficiência comum variável, deficiência do modulador essencial de fator nuclear-kappaB [NEMO], candidíase mucocutânea crônica, síndrome de hiperIgM autossômica recessiva ligada ao X)
HIV/Aids avançada ou não tratada (CD4 < 200 células/mm³)	HIV (CD4 = 200-300 células/mm³)	HIV (CD4 > 300 células/mm³); carga viral indetectável
Transplante de células hematopoiéticas nos últimos 100 dias ou terapia imunossupressora para doença do enxerto vs. hospedeiro	Transplante de células hematopoiéticas há mais de 100 dias e sem evidência de doença do enxerto vs. hospedeiro
	Neoplasia hematológica
Terapia com CAR T-cell nos últimos 90 dias	Terapia com CAR T-cell há mais de 90 dias e citopenias resolvidas
Transplante de órgãos sólidos e tratamento para rejeição de enxerto	Receptores de transplante de órgãos sólidos em regime de imunossupressão
Doenças reumatológicas ou autoimunes necessitando de agentes biológicos, especialmente os que interferem com função de células T e formação de granulomas (ex.: inibidores de TNF-α, bloqueadores de IL-12/IL-23)		Doenças reumatológicas ou autoimunes que não necessitam de tratamento
		Condições médicas gerais, como hepatopatias, pneumopatias, nefropatias, diabetes, desnutrição

 

Recomendações 

• Em adultos e crianças com nódulos pulmonares não calcificados assintomáticos relacionados à Histoplasmose sem evidência de atividades em outros locais ou em pacientes assintomáticos com doença prévia conhecida não tratada, sugere-se contra o tratamento de rotina para evitar reativação. 

• Em pacientes com risco elevado de disseminação/Histoplasmose grave, especialmente os com alguma forma de imunossupressão que confiram risco moderado ou alto, recomenda-se monitorar de perto mudanças clínicas/radiológicas ou considerar o tratamento. 

• Pacientes somente com nódulos pulmonares calcificados não devem ser tratados. 

• Em adultos e crianças imunocompetentes com Histoplasmose pulmonar aguda leve, sugere-se contra o tratamento antifúngico de forma rotineira. 

• Tratamento pode ser considerado em pacientes imunocompetentes com doença pulmonar aguda leve e doença prolongada, com progressão dos infiltrados pulmonares ou aumento de linfonodos hilares ou mediastinais. 

• Em adultos e crianças imunocompetentes com Histoplasmose pulmonar aguda moderada, sugere-se tratamento antifúngico ou não fazer tratamento, considerando-se a gravidade do quadro, a duração dos sinais/sintomas e potenciais eventos adversos relacionados aos antifúngicos. Duração prolongada dos sinais e sintomas, progressão dos infiltrados pulmonares, aumento de linfonodos hilares ou mediastinais e sintomas mais graves favorecem a opção por tratar. 

• Quando há indicação de tratamento, o antifúngico de escolha é itraconazol na dose adulta de 200mg 8/8h por 3 dias, seguido de 200mg 12/12h por 6 a 12 semanas ou na dose pediátrica de 5mg/kg/dose (máximo de 200mg/dose) 8/8h por 3 dias, seguido de 5mg/kg/dose 12/12h (máximo de 400mg/dia) por 6 a 12 semanas. 

• Em adultos e crianças imunossuprimidos com Histoplasmose pulmonar aguda leve ou moderada que estão sob risco moderado ou alto de progressão para doença disseminada, sugere-se tratamento antifúngico. 

• Em pacientes assintomáticos ou com doença pulmonar aguda leve e com um grau menor de imunossupressão, tratamento  pode não ser necessário. 

• O tratamento de gestantes só deve ser considerado após avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios, preferencialmente com avaliação conjunta de médico obstetra e infectologista. Se tratamento for considerado necessário, deve-se evitar o uso de azólicos no primeiro trimestre quando possível e anfotericina B lipossomal deve ser a primeira opção. 

Saiba mais: Histoplasmose pulmonar: como reconhecer essa infecção