PPD e IGRA: quando utilizar e como interpretar? 

Uma pessoa saudável exposta ao bacilo da tuberculose tem 30% de chance de infectar e isso vai ocorrer na dependência de alguns fatores, como: grau de exposição, infectividade do caso índice e fatores imunológicos individuais. As pessoas infectadas costumam permanecer saudáveis por muitos anos, com uma imunidade parcial à doença. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Vale ressaltar que antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é mandatório excluir a doença ativa.  

Apesar de grande parte da população mundial estar infectada com M. tuberculosis, a investigação de ILTB é reservada para populações que se beneficiarão do tratamento. Quais pacientes têm indicação, então, de pesquisar ILTB? 

• Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de tuberculose pulmonar ou laríngea;
• PVHIV com contagem de células CD4 ≥ 350; 
• Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticoesteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de um mês); 
• Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de tuberculose; 
• Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora; 
• Pessoas com silicose; 
• Neoplasia de cabeça e pescoço, linfoma e outras neoplasias hematológicas; 
• Neoplasias em terapia imunossupressora; 
• Insuficiência renal em diálise; 
• Diabetes mellitus; 
• Baixo peso (< 85% do peso ideal); 
• Tabagistas (≥ 1 maço/dia); 
• Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax; 
• Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência. 

Ilustração da bactéria Mycobacterium tuberculosis. Imagem de Alissa Eckert; James Archer/ CDC/ Antibiotic Resistance Coordination and Strategy Unit

Qual exame escolher? 

Prova tuberculínica 

A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou extrapulmonar no adulto, apenas em crianças. Indivíduos com PT documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição ao M. tuberculosis. 

A técnica de aplicação (Mantoux) e o material utilizado possuem especificações semelhantes às usadas para a vacinação com a BCG. As técnicas de aplicação, leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS e devem ser realizada por profissionais habilitados. 

A leitura deve ser realizada de 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente falte à leitura na data agendada. O profissional irá medir o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável, com régua milimetrada transparente. O resultado será registrado em milímetros, inclusive quando não houver enduração (o profissional deverá anotar zero mm).  

A especificidade da PT é de 97%, principalmente se a BCG for aplicada no primeiro ano de vida, como ocorre no Brasil. Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) após o primeiro ano de vida. Porém, 10 anos após a BCG, apenas 1% das PTs positivas pode ser atribuído à BCG.  

A sensibilidade da PT é de 77% e reações falso negativas podem ocorrer nos seguintes casos: 

• Tuberculina mal conservada; 
• Leitor inexperiente ou com vício e leitura; 
• Tuberculose grave ou disseminada; 
• Outras doenças infecciosas agudas virais, bacterianas ou fúngicas; 
• Imunodepressão avançada; 
• Vacinação com vírus vivo em período menor que 15 dias; 
• Neoplasias, especialmente as de cabeça e pescoço e as doenças linfoproliferativas; 
• Desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência renal e outras condições metabólicas; 
• Gravidez; 
• Crianças com menos de 3 meses de vida; 
• Maiores de 65 anos; 
• Febre durante o período da realização da PT e nas horas que a sucedem. 

IGRA 

Os ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays – IGRA) foram desenvolvidos como alternativa diagnóstica para detecção de ILTB baseados na premissa de que as células que foram sensibilizadas com os antígenos da tuberculose liberam grande quantidade de interferon-gama.   

Os IGRA têm demonstrado diversas vantagens sobre a PT, como não ser influenciado pela vacinação prévia com BCG, ser menos influenciado por uma infecção prévia por micobactérias não tuberculosas, não estar sujeito ao viés do leitor, ser realizado em amostra biológica, o que reduz a chance de efeito adverso, requer apenas uma visita do paciente na unidade de saúde (para a coleta do material). As principais desvantagens são o custo elevado, grande quantidade de resultados indeterminados, a necessidade de coleta de sangue, não realização de testes seriados, necessidade de laboratório bem equipado.   

As indicações do IGRA, a acurácia e os valores preditivos, são semelhantes à PT. O IGRA não é indicado para o diagnóstico de ILTB em crianças < 2 anos de idade devido à falta de dados na literatura e a pouca confiabilidade do método em crianças pequenas.