PEP com doxiciclina para prevenção de ISTs

O estudo IPERGAY foi um estudo ocorrido na França e no Canadá, entre 2015 e 2016, com homens que fazem sexo com homens (HSHs) e mulheres trans, que avaliou principalmente a profilaxia pré-exposição (PrEP) sob demanda para o HIV. Uma outra importante avaliação desse estudo foi o uso da doxiciclina como forma de profilaxia pós-exposição (PEP) para outras ISTs, como sífilis, clamídia e gonorreia.

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Era utilizada a dose de 200 miligramas de doxiciclina, via oral, em até 24 horas pós-exposição e isso reduziu em 70% o risco de desenvolvimento de sífilis e clamídia, não tendo tido a diferença estatística significativa para gonorreia. Após, o estudo piloto do DoxyPEP envolvendo 30 HSHs vivendo com infecção pelo HIV (PVHIV) mostrou uma redução de 73% em ISTs bacterianas, garantindo uma investigação adicional.   

Dessa forma, o estudo DoxyPEP foi projetado para avaliar a eficácia, segurança, aceitabilidade e efeito sobre a resistência antimicrobiana do uso da doxiciclina profilática em HSHs e mulheres transexuais tomando PrEP para HIV ou vivendo com infecção por HIV e que tiveram  Neisseria gonorrhoeae (gonorreia), Chlamydia trachomatis (clamídia) ou sífilis no ano anterior. 

Os participantes foram designados aleatoriamente em uma proporção de 2:1 para tomar 200 mg de doxiciclina dentro de 72 horas após sexo sem preservativo ou receber tratamento padrão sem doxiciclina. O teste para ISTs foi realizado trimestralmente. O desfecho primário foi a incidência de pelo menos uma IST por trimestre de acompanhamento. 

Principais resultados 

Foram incluídos 501 participantes (327 na coorte de PrEP e 174 na coorte PVHIV). Na coorte de PrEP, no grupo que fez uso de doxiciclina, 10,7% dos pacientes tiveram uma IST diagnosticada por trimestre e no grupo de tratamento padrão, 31,9%. Na coorte PVHIV, no grupo que fez uso de doxiciclina, 11,8% tiveram uma IST diagnosticada e no grupo de tratamento padrão, 30,5%.  

As incidências das três ISTs avaliadas foram menores nos grupos que fizeram uso de doxiciclina que com o tratamento padrão: na coorte de PrEP, os riscos relativos foram 0,45 (95% CI, 0,32 a 0,65) para gonorreia, 0,12 (95% CI, 0,05 a 0,25) para clamídia e 0,13 (95% CI, 0,03 a 0,59) para sífilis, e na coorte de PVHIV, os riscos relativos foram 0,43 (IC 95%, 0,26 a 0,71), 0,26 (IC 95%, 0,12 a 0,57) e 0,23 (IC 95%, 0,04 a 1,29), respectivamente. Cinco eventos adversos grau 3 e nenhum evento adverso grave foram atribuídos à doxiciclina.  

Dos participantes com cultura de gonorreia disponível, a resistência à tetraciclina ocorreu em 27%. Entretanto, apenas 17% dos pacientes que tiveram essa IST coletaram cultura durante o acompanhamento (o que é semelhante ao estudo IPERGAY) pela dificuldade da coleta de material em infecções extragenitais. A resistência basal às tetraciclinas encontrada foi consistente com os dados do projeto de vigilância dos EUA, que é de 19,7%. De qualquer forma, a possibilidade de resistência à tetraciclina pode reduzir a eficácia da profilaxia e, assim, é importante que haja vigilância constante.  

Discussão 

O efeito das estratégias antibióticas profiláticas na resistência antimicrobiana é uma preocupação e a presença de colonização por S. aureus foi 40% menor nos grupos de doxiciclina que nos grupos de tratamento padrão.

Entretanto, os participantes colonizados que faziam uso de doxiciclina apresentaram uma resistência maior ao antimicrobiano, o que poderia ter implicações clínicas, visto que a doxiciclina pode ser usada para tratar infecções de pele e partes moles ocasionadas por S. aureus resistentes à meticilina. No entanto, não houve uma diferença substancial na resistência global à medicação nos S aureus isolados entre os grupos que usavam a profilaxia e os grupos de tratamento padrão (5% e 4%, respectivamente).  

A resistência às tetraciclinas não foi demonstrada de forma consistente em C. trachomatis, embora a resistência aos antimicrobianos tenha sido descrita em Chlamydia suis. Pesquisas adicionais e acompanhamento mais longo são necessários para determinar se a profilaxia com doxiciclina está associada à seleção de resistência em espécies comensais de neisseria orofaríngea, microbioma intestinal e outros patógenos causadores de IST, como Mycoplasma genitalium . 

Esses resultados mostraram a eficácia da doxiciclina como profilaxia pós-exposição entre HSHs, independente do status sorológico para HIV em uma população socioeconômica e racialmente diversa. Embora o estudo IPERGAY não tenha mostrado redução na incidência de gonorreia, o DoxyPEP mostrou uma redução de aproximadamente 55%, incluindo gonorreia faríngea.  

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Hipóteses para essa diferença incluem a quantidade de doxiciclina ingerida, adesão e prevalência de resistência à tetraciclina em isolados de N. gonorrhoeae. O estudo IPERGAY limitou um máximo semanal de 3 doses de 200 mg de doxiciclina, já o estudo DoxyPEP permitiu a administração diária da medicação.

 A maior exposição à doxiciclina pode ter melhorado a eficácia contra a gonorreia, particularmente a faríngea, onde são necessárias concentrações mais altas de antibióticos para que tenha eficácia. Além disso, a resistência à tetraciclina na gonorreia era mais prevalente na França quando o estudo IPERGAY foi conduzido (em torno de 56%).  

A eficácia da profilaxia contra a clamídia foi de 88% na coorte de PrEP e de 74% na coorte de PVHIV. Embora o número de diagnósticos de sífilis tenha sido baixo, houve uma redução no grupo da doxiciclina na coorte de PrEP e uma tendência de redução na coorte de PVHIV, achados consistentes com o estudo IPERGAY.