Stenotrophomonas maltophilia são bacilos gram-negativos que estão presentes de forma ubíqua no ambiente. Normalmente, quando isolada em espécimes clínicos, é considerada um colonizador. Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, pacientes críticos e portadores de bronquiectasia ou fibrose cística, podem ocasionar doença. Essa bactéria possui uma variedade de enzimas e bombas de efluxo que conferem resistência e tornam seu tratamento desafiador.
Conduta
Historicamente, o sulfametoxazol-trimetoprima é o agente mais recomendado para o tratamento de infecções por S. maltophilia, sendo o único para o qual existem atualmente pontos de corte estabelecidos pelo Comitê Europeu de Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos (EUCAST). Uma variedade de outros agentes têm sido recomendada ao longo dos anos, seja isoladamente ou em combinação, especialmente as fluoroquinolonas e a minociclina. Outros antimicrobianos também foram utilizados na prática clínica ao longo dos anos, incluindo ceftazidima, doxiciclina, tigeciclina e moxifloxacino. Esses agentes têm sido usados principalmente em pacientes com intolerância ou alergia à sulfa.
O EUCAST recentemente considerou diversos estudos para determinar quais agentes merecem pontos de corte, pois até então, apenas sulfametoxazol-trimetoprima tinha um ponto estabelecido. Entretanto, todos os agentes atualmente recomendados não atingem os alvos PK/PD adequadamente, mesmo nas doses mais altas publicadas, e não conseguem abranger os intervalos de concentração inibitória mínima das cepas do tipo selvagem de S. maltophilia. Isso significa que o desempenho dos testes de sensibilidade a antimicrobianos é comprometido, devido à menor capacidade de distinguir cepas do tipo selvagem daquelas com resistência adquirida. Além disso, nem todas as cepas classificadas como S. maltophilia em bancos de dados pertencem de fato a essa espécie, o que torna ainda mais difícil a determinação das distribuições do tipo selvagem.
Assim, o EUCAST manteve os pontos de corte para sulfametoxazol-trimetoprima para que o laboratório possa fornecer ao médico pelo menos um agente para tratamento. Esses pontos de corte foram desenhados para garantir o uso de doses altas. No entanto, isso está longe do ideal, pois frequentemente não podemos lançar mão dessa medicação por alergia ou intolerância. Os demais agentes antimicrobianos apresentam limitações em sua atividade, conforme demonstrado pelos dados PK/PD, mas podem ter um papel em terapias combinadas. No entanto, não foram encontrados dados que comprovem de forma convincente a superioridade da terapia combinada em relação à monoterapia.
Perspectivas de tratamento para infecções por Stenotrophomonas maltophilia
Vale ressaltar que estudos recentes mostram que o cefiderocol apresenta boa atividade in vitro e tem sido utilizado no tratamento de infecções graves causadas por S. maltophilia, embora o número de casos publicados ainda seja baixo. Publicações recentes relatam a experiência clínica no tratamento de infecções por S. maltophilia, incluindo o estudo PROVE, que identificou 10 pacientes com infecção monomicrobiana por S. maltophilia, dos quais 8 apresentaram cura clínica ao final do tratamento. A experiência clínica com esse agente ainda é bastante limitada e no Brasil a medicação não é comercializada.
Considerações finais
O EUCAST considera que o cefiderocol representa uma alternativa terapêutica devido à eficácia incerta dos agentes atualmente recomendados. No entanto, mais evidências clínicas são necessárias para que o EUCAST possa estabelecer pontos de corte clínicos. Devido à importância desse agente, alguns critérios interpretativos já foram publicados, apesar da escassez de dados sobre desfechos clínicos.
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