Você sabe como tratar a nefrite lúpica?

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O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune que afeta inúmeros sistemas da economia orgânica. O acometimento renal ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes e apresenta graus variáveis de alterações clínicas, laboratoriais e histológicas. A nefrite lúpica encerra alterações túbulo-intersticiais, vasculares e glomerulares, sendo esta última o fator preponderante para o aparecimento de sinais e sintomas marcantes da doença.

Sempre que possível convém realizar a biópsia renal para nortear a terapêutica bem como avaliar o prognóstico. Isto porque, normalmente, não há uma correlação clara entre a sintomatologia e os achados histológicos. De um modo geral, a presença de proteinúria > 0,5 g/dia ou relação proteinúria/creatininúria (R P/C) > 0,5, sedimento urinário ativo, hipocomplementemia, elevação da creatinina e hipertensão (HAS) apontam para as formas proliferativas (classes III ou IV).

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Por outro lado, proteinúria maciça, na ausência de HAS, com complemento normal e creatinina também na faixa normal ou estável sugerem glomerulonefrite membranosa (classe V), embora essa correlação não seja confiável. A terapêutica empregada são os corticosteroides e os imunossupressores, não devem ser esquecidos alguns critérios preliminares importantes:

• Usar hidroxicloroquina para todos os pacientes, salvo contraindicações
• Introduzir anti-helmíntico empírico
• Checar a vacinação
• Utilizar contraceptivos se necessário, evitando-se aqueles compostos de estrógenos
• Certificar-se da ausência de infecções vigentes
• Controlar níveis tensionais e sobrecarga volêmica se existentes
• Orientar paciente e familiares quanto aos riscos e benefícios da terapêutica além de informar sobre efeitos colaterais

Nas classes I e II (envolvimento mesangial) geralmente encontramos proteinúria leve, sedimento urinário ativo (hematuria e cilindrúria) e função renal normal. O tratamento é feito com corticosteroóide (CE) empregando prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia com boa resposta terapêutica. Em casos nos quais a resposta é pobre ao CE, com proteinúria maior que 1 g/dia recomenda-se a utilização de azatioprina 2 mg/kg/dia ou micofenolato mofetil 2 a 3 g/dia.

O tratamento de indução das formas proliferativas (classes III e IV) de glomerulonefrite (GN) é feito com metilprednisolona (MP) I.V. em pulsoterapia 0,5 a 1,0 g/dia durante três dias seguida de prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por quatro semanas com redução gradual ao longo de seis meses quando então a faixa de dose deve ser mantida em 5 a 10 mg por dia.

Em associação à prednisona oral, introduzir ciclofosfamida (CFM) I.V. em pulsoterapia mensal na dose de 0,5 a 1,0 g/m2 durante seis meses. Um esquema mais suave com CFM I.V. também é preconizado como alternativa (Euro-Lupus Trial), utilizando-se na dose de 0,5 g a cada 15 dias por três meses.

O uso de micofenolato mofetil (MMF) foi estudado na dose de 2 a 3 g/dia e não se verificou diferença de resultados em relação à CFM endovenosa. Após seis meses se não houver remissão parcial ou total considerar novo ciclo de MP I.V. e substituir CFM por MMF (ou MMF por CFM se aquele tiver sido empregado). Caso haja resposta clínico-laboratorial com remissão parcial ou total deve-se passar para a fase de manutenção com azatioprina (AZA) na dose de 2 mg/kg/dia ou MMF 2 a 3 g ao dia.

Critérios de remissão:

• Total: proteinúria de 24 h < 0,5 g/24 h ou R P/C < 0,5; taxa de filtração glomerular normal ou redução < ou igual a 10% do valor anterior do paciente; exame de urina normal.
•  Parcial: redução > 50% do valor da proteinúria prévia com valor < 3 g/24 h ou R P/C < 3; taxa de filtração glomerular normal ou redução < ou igual a 10% do valor anterior do paciente; exame de urina normal.

Na GN membranosa (classe V), o tratamento de indução também se impõe pela proteinúria nefrótica presente em mais de 75% dos casos e o risco acentuado de trombose venosa (particularmente de veias renais) além de doença arterial coronariana e infarto do miocárdio, principalmente quando há positividade para anticorpos antifosfolípides.

Essa terapêutica de indução na Classe V se assemelha ao esquema anterior das formas proliferativas (MP em pulso com subsequente prednisona oral + CFM em pulso por seis meses), havendo ainda neste tipo histológico as opções de se utilizar AZA 2 mg/kg/dia ou MMF 2 a 3 g ao dia conforme estudos que demonstram sua eficácia.

Após seis meses se não houver remissão parcial ou total considerar novo ciclo de MP I.V. e substituir CFM por MMF (ou MMF por CFM se aquele tiver sido empregado). Caso haja remissão parcial ou total passa-se para a fase de manutenção com AZA na dose de 2 mg/kg/dia ou MMF 2 a 3 g ao dia.

Vale a pena ressaltar que os imunossupressores empregados na terapêutica da nefrite lúpica possuem vários efeitos colaterais e, por isso, o uso deve ser criterioso. Conforme juízo clínico, ao notar ausência de remissão, piora da função renal, justifica-se uma nova biópsia renal para estudo histológico a fim de identificar sinais de cronicidade do parênquima renal e evitar imunossupressão desnecessária.

Terapêutica e cuidados adicionais:

• Controle da HAS, do Diabetes e da dislipidemia;
• Escolher preferencialmente Inibidores da ECA (IECA) e/ou Bloqueadores dos receptores de Angiotensina II (BRA) para tratamento da HAS e controle da proteinúria;
• Evitar medicamentos nefrotóxicos, particularmente, AINE e antibióticos;
• Prevenir depleção de volume que, consequentemente, pode leva a piora da TFG
• Suspensão do tabagismo

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Referências:

• KLUMB, Evandro Mendes; SILVA, Clovis Artur Almeida et al. Rev. Bras. Reumatol. 2015; 55(1): 1-21
• BENEVIDES, Hanna Y; Zamith, Luiza M et al Revista Caderno de Medicina Nº 1, Vol 1 (2018).