Infecção por Clostridioides difficile: nova diretriz da AGA 2026

A infecção por C. difficile (ICD) é uma das principais causas de diarreia associada a antibióticos, com cerca de 365.200 casos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos. O quadro pode evoluir com múltiplas recorrências e progredir para formas graves e fulminantes.

Testagem em etapas

O diagnóstico da ICD é clínico e laboratorial, dependendo da presença de diarreia aguda inexplicada, geralmente após uso de antibióticos ou na presença de fatores de fatores de risco, como idade avançada, imunossupressão ou doença inflamatória intestinal; com amparo da testagem fecal.

A triagem inicial deve ser realizada pela dosagem fecal de glutamato desidrogenase (GDH) ou reação em cadeia da polimerase (PCR), seguida por imunoensaio para as toxina A e B.

A positividade isolada do GDH ou PCR pode se dever somente à colonização assintomática, situação presente em 4-15% dos adultos saudáveis e que chega a 50% em residentes de instituições de longa permanência. Em casos de resultados discordantes (GDH ou PCR positivos, com toxina negativa) o tratamento não deve ser postergado quando a suspeita clínica for alta.

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Estabelecendo a gravidade da infecção

Cenário clínico	Características	Antibioticoterapia
Leve	Ausência dos elementos abaixo;	Fidaxomicina VO 200 mg 12/12h (10 dias) Ou Vancomicina VO 125 mg 6/6h (10 dias)
Grave	Leucocitose > 15.000/mm³ ou Creatinina > 1,5 mg/dL ou ↑1,5 vezes o valor basal	Vancomicina VO 125 mg 6/6h (10 dias)
Fulminante	Choque séptico, íleo ou megacólon tóxico	Vancomicina VO/SNE/VR 500 mg 6/6h (10 dias) + Metronidazol EV 500 mg 8/8h (10 dias)

As formas graves e fulminantes cursam com maior risco de recorrência e desfechos desfavoráveis. A mortalidade pode ultrapassar os 40% nos quadros fulminantes com demanda por intervenção cirúrgica ou múltiplas comorbidades.

Vancomicina vs. fidaxomicina

Para a infecção não fulminante, a fidaxomicina, na dose de 200 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias, é a terapia de primeira escolha por seu espectro mais estreito e menor taxa de recorrência em relação à vancomicina, com redução do risco entre 6-11%. A vancomicina oral, 125 mg quatro vezes ao dia por 10 dias, continua sendo uma alternativa aceitável, especialmente diante de considerações práticas de custo e acesso. Em uma revisão da Cochrane, a fidaxomicina foi mais efetiva do que a vancomicina em alcançar cura sintomática sem implicar em recorrência em 1 mês (71% vs. 61%, IC 95%: 1,07-1,27)

O metronidazol não deve mais ser utilizado fora do contexto da doença fulminante, quando é associado à vancomicina em altas doses. Nesses casos, a administração do metronidazol deve ser endovenosa, na dose de 500 mg de 8/8h; e a vancomicina deve ser administrada na dose de 500 mg 6/6h, seja por via oral, enteral ou, nos casos de íleo, pela via retal.

A diretriz também recomenda avaliar a resposta clínica, definida como redução de ao menos 50% no número de evacuações líquidas diárias, dentro de 3 a 5 dias de tratamento, seja com fidaxomicina ou vancomicina oral. Na ausência de resposta terapêutica, diagnósticos alternativos devem ser avaliados

Manejo da infecção recorrente e indicação do transplante de microbiota fecal

A primeira recorrência, definida como novo episódio dentro de 8 semanas após o término do tratamento, deve ser tratada com um agente diferente do utilizado inicialmente, por meio de esquemas de desmame ou pulso de vancomicina (125 mg 6/6h por 14 dias à 125 mg 12/12h por 14 dias à 125 mg 24/24h por 14 dias à 125 mg 3/3 dias por 14 dias), ou do protocolo estendido com fidaxomicina (200 mg 12/12h por 5 dias; 200 mg/dia, em dias alternados, por 20 dias adicionais).

As terapias baseadas em microbiota fecal, incluindo o transplante convencional, devem ser oferecidas após a segunda recorrência (3° episódio em diante), podendo ser antecipadas em pacientes de alto risco ou com quadros iniciais graves. Em pacientes que não são candidatos a essas terapias, a vancomicina oral em baixa dose (125 mg, 1x/dia) prolongada pode ser considerada como profilaxia secundária, embora o risco de recorrência após a suspensão ainda seja significativo. O acesso às terapias pautadas em microbiotas pode ser pleiteado junto a bancos de fezes, geralmente vinculados às instituições federais de ensino.

O uso de inibidores de bomba de prótons (IBPs) é um fator de risco para infecção por C. difficile. Portanto, a indicação terapêutica deve ser criteriosamente avaliada, com manutenção da classe somente nos casos pertinentes.

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Na infecção fulminante, o manejo multidisciplinar é essencial, incluindo gastroenterologista, cirurgião do aparelho digestivo, infectologista, intensivistas e nutrólogos, com vancomicina em altas doses (500 mg VO, SNE ou VR 6/6h) associada ao metronidazol intravenoso (500 mg EV 8/8h).

O transplante de microbiota fecal por múltiplas doses, via endoscopia baixa, deve ser considerado nos casos refratários à terapia medicamentosa otimizada, com dados observacionais sugerindo redução de mortalidade nesse cenário.

Mensagem prática

• A fidaxomicina é a primeira opção nos casos não graves de infecção por C. difficile. No contexto brasileiro, diante da indisponibilidade da droga, a alternativa aceita é a vancomicina oral. Em casos tratados ambulatorialmente, o acesso à vancomicina pode ser obtido por meio de algumas clínicas de gastroenterologia ou farmácias dedicadas. O metronidazol somente deve ser utilizado enquanto adjuvante da vancomicina em doses altas no cenário da infecção fulminante.
• Os probióticos não devem ser indicados para a prevenção primária ou secundária de infecção por C. difficile; e os IBPs devem ser suspensos na ausência de indicação clara. sem indicação clara.
• Não há indicação de teste de cura de rotina nas fezes, sendo a resposta terapêutica pautada na redução da frequência da diarreia em 3 dias, bem como na melhora de parâmetros infecciosos clínicos e laboratoriais.

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.