Infecção de sítio cirúrgico: o que devemos saber?

Estima-se que a infecção de sítio cirúrgico ocorra em aproximadamente 0,5-3% dos pacientes submetidos à procedimentos e figura como uma das infecções mais prevalentes relacionadas aos cuidados em saúde. Quando comparamos com os pacientes que não apresentaram ISC, os que apresentaram permanecem internados 7 a 11 dias a mais.

A aquisição de uma ISC ocorre por diversos fatores e basicamente devemos levar em conta a exposição a bactérias versus a capacidade do hospedeiro em controlar a contaminação. Aproximadamente 70-95% das bactérias envolvidas neste tipo de infecção são da flora endógena do paciente e as mais comuns, em ordem de importância, são: Staphylococcus aureus (sendo MSSA mais comum), Staphylococcus coagulase negativo, Escherichia coli e Enterococcus. Ainda que menos comuns, as infecções por MRSA levam a piores resultados clínicos.

São diversos os fatores de risco para uma ISC. Alguns são modificáveis e outros não, conforme abaixo:

Fatores modificáveis relacionados ao paciente:

• Diabetes – a hiperglicemia prejudica o sistema imune inato e promove a glicosilação de proteínas, o que compromete a cicatrização;
• Imunossupressão (medicamentosa ou não);
• Desnutrição – causa redução na síntese de colágeno e na formação de tecido de granulação. A hipoalbuminemia reduz a ativação de macrófagos, além de causar edema tecidual de uma forma geral;
• Obesidade;
• Outra infecção no momento da cirurgia ou próxima a ela;
• Tabagismo;
• Transfusão sanguínea – prejudicam a atividade de macrófagos;
• Anticoagulantes – geram secreção contínua na incisão e retardam a cicatrização.

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Fatores modificáveis relacionados ao ambiente:

• Contaminação do ar – a maioria dos patógenos transportados pelo ar são gerados por pessoas na sala de cirurgia e seus movimentos;
• Tecido contaminado e/ou presença de corpo estranho;
• Tempo de cirurgia prolongado – está associado a maior dano celular e exposição ao ambiente externo;
• Hipotermia perioperatória – vasoconstricção reduz a perfusão tecidual e a motilidade de células do sistema imune;
• Hiperglicemia – estudos mostram que o controle glicêmico adequado estimula funções celulares de atividade bactericida, quimiotaxia e adesão leucocitária e fagocitose. Essa relação é observada em pacientes com e sem diagnóstico de diabetes;
• Técnica cirúrgica – não retirada de tecidos desvitalizados, perfuração de vísceras ocas inadvertidamente, manipulação grosseira do tecido, drenos e suturas inadequados;
• Cuidado inadequado com a ferida operatória;
• Contaminação da ferida com a flora do paciente – a preparação da pele e a antibioticoprofilaxia cirúrgica reduzem, mas não eliminam a introdução de micro-organismos na ferida operatória. O barbear leva a lesões microscópicas que podem se tornar nichos para multiplicação de bactérias;
• Contaminação da ferida com a flora da equipe de saúde – a contaminação com micro-organismos dos sapatos, boca ou corpo da equipe de saúde pode contaminar a ferida operatória;
• Contaminação da ferida com o instrumental cirúrgico – esterilização adequada elimina todos os micro-organismos presentes no equipamento cirúrgico.

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Fatores não modificáveis:

• Idade;
• História de infecções de pele no passado.

Suspeitamos de uma infecção de sítio cirúrgico quando há presença de secreção purulenta ou abscesso na ferida operatória. Outros achados no exame físico também são sugestivos, como febre, calafrios, eritema local ou deiscência de sutura. No entanto, a presença ou ausência desses sinais e sintomas varia de acordo com o tipo de cirurgia, quantos dias de pós-operatório e a resposta imunológica do paciente.

Para adequada vigilância desse tipo de infecção, elas são classificadas em três tipos: superficial (envolvendo a pele ou camadas de tecido subcutâneo), profunda (envolvendo músculos ou camadas de tecido conjuntivo) ou de órgão/cavidade. A vigilância das ISC é feita por 30 dias para a maioria dos procedimentos e por 90 dias quando existe o envolvimento de implantes.

As principais estratégias de prevenção são:

• Não remova os pelos a menos que a presença deles afete a cirurgia;
• Descolonização com agente antiestafilocócico nasal e antisséptico tópico para procedimentos de alto risco (como cirurgia cardíaca e ortopédica);
• Profilaxia antimicrobiana dentro de uma hora da incisão, calculada pelo pelo do paciente e selecionada levando em consideração os patógenos mais comuns para o procedimento específico;
• Utilização do checklist de cirurgia segura proposto pela OMS;
• Preparação da pele com clorexidina alcoólica;
• Manutenção de normotermia durante o procedimento cirúrgico;
• Manutenção de níveis normais de glicose independente do diagnóstico de diabetes (110-150 mg/dL);
• Uso da técnica de curativo por pressão negativa.