IDWeek 2023: micobacteriose não tuberculosa e bronquiectasia

O terceiro dia do IDWeek 2023, congresso promovido pela Infectious Diseases Society of America (IDSA), começou com um tema desafiador por natureza: manejo das micobacterioses não tuberculosas. Para apimentar mais a questão, foi discutida a abordagem dessas infecções em pacientes com bronquiectasia.

Micobacteriose não tuberculosa e bronquiectasia

Para o diagnóstico, é importante destacar:

• O paciente precisa ter sinais e sintomas compatíveis: tosse, cansaço, perda de peso, dispneia, febre. Além disso, outros diagnósticos precisam ser excluídos, como tuberculose e câncer;
• Radiografia ou tomografia computadorizada precisam ser compatíveis: infiltrado pulmonar por mais de dois meses ou com extensão progressiva, nódulos, bronquiectasia multifocal, cavitação;
• Pelo menos duas amostras de cultura de escarro positivas ou amostra de cultura única de lavado broncoalveolar ou biópsia pulmonar;
• Em caso de infecção extrapulmonar, cultura positiva de uma amostra de sítio estéril (como derrame pleural) é o suficiente.

Tratamento de M. avium

• Iniciar com etambutol por uma semana, acrescentar rifampicina na segunda semana e, então, azitromicina na terceira semana;
• Essa técnica não aumenta o risco de resistência e torna possível o monitoramento de efeitos adversos;
• Considerar também o uso de amicacina três vezes na semana (15 mg/kg/dia) e casos de doença cavitaria.

Tratamento de M. abscessus

• Pacientes graves: associar amicacina + meropenem ou imipenem + azitromicina (exerce efeito imunomodulatório mesmo em casos de resistência) + omadaciclina;
• Pacientes leve/moderados: associar omadaciclina + amicacina inalatória + azitromicina (exerce efeito imunomodulatório mesmo em casos de resistência) + linezolida.

Nos casos dos pacientes com doença pulmonar crônica, o manejo da bronquiectasia é fundamental. Assim, diversas estratégias são utilizadas, como atividade física controlada, exercícios respiratórios (ciclo ativo de respiração) e nebulização com salina hipertônica. Além disso, estudos de fase 3 com inibidores da elastase de neutrófilos estão em andamento, o que seria particularmente interessante em paciente colonizados por P. aeruginosa. Sabe-se que o desequilíbrio entre a elastase neutrofílica humana e as antiproteases endógenas (com um aumento da primeira enzima) é considerado um importante fator patogênico na doença pulmonar obstrutiva crônica.

Seguimento

• Cultura de escarro a cada 1-3 meses (considerar aumento de dose em caso de não negativação);
• Radiografia ou tomografia de tórax a cada 6-12 meses;
• É possível suspender o tratamento 12 meses após a primeira cultura negativa;
• Não é necessário repetir lavado broncoalveolar;
• Após alta, repetir cultura de escarro de seis em seis meses no primeiro ano e depois anualmente, pela grande chance de recidiva.