Bronquiectasias: diagnóstico e manejo

A bronquiectasia é uma síndrome clínica caracterizada por tosse e produção de escarro na presença de espessamento e dilatação anormal da parede brônquica que é visível na imagem pulmonar. Descrita pela primeira vez em 1819 por René Laënnec, as bronquiectasias podem possuir origem distinta e sua prevalência vem aumentando no último século, muito pelo acesso aos meios de imagem.  A carga socioeconômica da doença também vem aumentando.

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Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência PA. Acentuação da trama broncovascular condicionada pelo espessamento de paredes brônquicas (em verde). Dilatação de alguns brônquios (bronquiectasias) – setas vermelhas. Rebaixamento das cúpulas frênicas (pontilhado rosa), indicativo de hiperinsuflação pulmonar.

Apresentação clínica 

Pacientes com bronquiectasias geralmente apresentam tosse crônica e produção de escarro, e seu curso clínico é caracterizado por exacerbações agudas. A doença é mais comum em mulheres do que nos homens, e muitos pacientes com bronquiectasias nunca fumaram. Muitos pacientes têm sintomas sistêmicos, incluindo febre intermitente, suores noturnos, perda de peso e fadiga.  

A tosse pode variar de seca a quadros mais secretivos. Por muitas vezes o diagnóstico é atrasado e levando a quadros mais avançados e com maiores exacerbações. Uma exacerbação está presente quando três ou mais fatores estão presentes: piora da tosse e volume ou consistência do escarro por pelo menos 48 horas; aumento da purulência do escarro, falta de ar ou intolerância ao exercício, fadiga ou mal-estar ou hemoptise por pelo menos 48 horas; ou uma determinação por um médico de que uma mudança no tratamento de bronquiectasia é necessário.  

A colonização por Pseudomonas é um marcador para exacerbações. Além disso, escores de gravidade como BSI e o FACED consideram variáveis como idade, função pulmonar e colonização para predição de risco de gravidade. 

Avaliação do paciente com bronquiectasia 

A tomografia de tórax é o principal exame no diagnóstico. O alargamento e destruição dos brônquios é o que define a doença. É importante notar que achados tomográficos nunca são patognomônicos de uma causa microbiológica, mas certos achados, como predomínio em lobo médio direito e doença lingular, sugerem infecção por micobactéria não tuberculosa, predominância em lobos superiores pode sugerir fibrose cística e o acometimento mais central sugere aspergilose broncopulmonar alérgica.  

Entre as doenças comumente responsáveis pelo surgimento de bronquiectasias estão a asma e o DPOC, fibrose cística, discinesia ciliar e imunodeficiências, além de doenças autoimunes. A investigação diagnóstica é importante pois permite a escolha do melhor tratamento. 

Avaliação microbiológica 

​​Em uma análise abrangente de dados de 21 estudos observacionais de coorte, a presença de infecção por P. aeruginosa foi correlacionada com aumento da mortalidade, internações hospitalares, número de exacerbações, pior qualidade de vida, deterioração da função pulmonar e achados radiográficos.  

A presença de estafilococos pode ter menos efeito sobre a gravidade da doença. Coletar escarros de vigilância entre as consultas é parte do seguimento desses pacientes.  

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Tratamento 

O tratamento pode individualizado a depender da causa base da doença, como a fibrose cística, em que os moduladores do CFTR podem impedir a progressão para doença bronquiectásica. Identificar a etiologia permite tratamento como potencial mudança na evolução natural da doença.  

Diversos tratamentos também são voltados para o tratamento amplo do efeito das bronquiectasias, como as inalações com solução salina e antibióticos. Reabilitação, vacinação e educação do paciente deve ser revisitado em todas as consultas.  

Algumas drogas que atuam precisamente em bronquiectasias estão sendo desenvolvidas.   

Mensagens práticas: 

• No Brasil, a principal causa de bronquiectasias é desconhecida. A segunda principal são as infecções de repetição ou sequelas de tuberculose.  
• As principais causas são a fibrose cística, DPOC, broncoaspiração crônica, imunodeficiências e aspergilose crônica.  
• Tratamentos de suporte como erradicação de pseudomonas e higiene brônquica devem ser disponibilizados a todos; 
• Inibidores de elastase neutrofílica podem retardar a progressão da doença e até mesmo seu surgimento.

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