IAS 2025: Novidades no manejo de infecção pelo HIV em crianças

A infecção pelo HIV em crianças apresenta particularidades em questões de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Algumas novidades e resultados na área foram discutidos em plenárias do IAS 2025. 

Preditores de falha terapêutica 

Embora fazendo parte dos esquemas de primeira linha do tratamento de infecção pelo HIV em crianças, há poucas informações sobre preditores de falha com uso de dolutegravir (DTG) nessa população. 

O estudo ODYSSEY foi um ensaio clínico randomizado que mostrou superioridade em termos de eficácia do DTG em comparação com tratamento padrão (esquemas sem DTG como base) em crianças e adolescentes com idades entre ≥ 4 semanas e < 18 anos. 

Os resultados de uma subanálise do valor de características basais dos participantes como preditores de falha ao tratamento com DTG após 96 semanas foram apresentados. 

No estudo, 381 crianças iniciaram terapia antirretroviral (TARV). A mediana de idade foi de 10,5 anos (IQR = 6,5 – 14,0) e de CD4 foi de 20% (IQR = 12 – 28), com 73 crianças (19%) tinham estágio 3 ou 4 pela classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). 

Ao longo do acompanhamento, 75 crianças apresentaram falha terapêutica após 96 semanas (24 no braço de DTG e 51 no braço de tratamento padrão). O uso de TARV baseada em DTG teve um efeito protetor e o risco de falha diminuiu com o aumento de peso, particularmente em crianças com < 14 kg. 

A análise ajustada mostrou que baixo IMC para a idade, baixa porcentagem de CD4, evento estágio 3 ou 4 da OMS presente, maior contagem de neutrófilos e residir em um dos países participantes na África foram preditores independentes de falha terapêutica (p < 0,2). Em um modelo de análise multivariada, TARV baseada em DTG, peso, porcentagem de CD4, evento estágio 3 ou 4 da OMS presente e região mantiveram-se como fatores de risco independente de forma significativa (p < 0,1). 

Os autores destacam que crianças vivendo com HIV deveriam ser rastreadas para eventos de estágio 3 ou 4 da OMS e com testagem de CD4 para identificar as que estariam sob maior risco de falha terapêutica, principalmente nas com baixo peso e menor idade. 

Uso de anticorpos neutralizantes de amplo espectro 

O uso de anticorpos neutralizantes de amplo espectro (bNAbs) para interromper a transmissão pós-natal de HIV pela amamentação vem sendo avaliado em estudos iniciais. Os resultados de segurança e farmacocinética (Pk)de dois bNAbs contra HIV-1, administrados em neonatos, foram discutidos em plenária. 

Quarenta recém-nascidos expostos ao HIV e não infectados receberam doses crescentes de um dos dois bNAbs avaliados (CAP256V2LS ou VRC07-523LS), aplicados por via subcutânea, nas primeiras 96h após o parto. Após análise de segurança e de Pk, 8 crianças receberam doses fixas de CAP256V2LS e VRC07-523LS nas primeiras 96h aós o parto e um dos dois aos 3 meses. 

No total, 117 eventos adversos foram relatados em 24 crianças recebendo CAP256V2LS, 82 em 16 crianças recebendo VRC07-523LS e 54 em 8 crianças recebendo as doses fixas dos dois bNAbs. Somente 5 eventos foram classificados como grau 3 e 2, como grau 4. Todos os eventos tiveram resolução espontânea. 

Esses resultados iniciais mostraram que a administração desses dois bNAbs foi segura em neonatos expostos ao HIV. Estudos de fase 2 e 3 são necessários para avaliar a eficácia desses medicamentos na prevenção de transmissão. 

Leia mais: IAS 2025 – Novas recomendações da OMS para tratamento de HIV e PrEP

Adultos com infecção perinatal pelo HIV 

Com o avanço na terapia antirretroviral, há uma tendência global de aumento na expectativa de vida de pessoas vivendo com HIV e de queda no número de infecções em crianças. Entretanto, a população adulta com infecção pelo HIV que ocorreu no período perinatal permanece pouco estudada. 

Particularidades dessa população foram destacadas em outra plenária sobre o manejo pediátrico da infecção pelo HIV: 

– Trata-se de uma população vulnerável, especialmente em países de menor renda, e que apresentam maiores taxas de orfandade, crescimento inadequado e comprometimento no desenvolvimento quanto atingem a via adulta. 

– Dados sobre desfechos de crianças com infecção pelo vírus HIV ocorrida no período perinatal após entrarem na fase adulta ou serem transferidos para serviços de adultos mostram: 

• Maior risco de menor retenção ao serviço e menor supressão viral; 

• Risco aumentado de AIDS ou óbito comparado com outros grupos etários; 

• Piores desfechos estão frequentemente associados a pior status clínico durante o período de cuidado pediátrico; 

• Declínio natural mais acentuado na contagem de células CD4 aos 20 anos, mesmo naqueles com supressão viral, se apresentaram nadir baixo durante a infância. 

– O início precoce de TARV em crianças com infecção pelo HIV pode, portanto, ter impactos em outras etapas da vida. 

– Apesar da pequena quantidade de estudos, dados vêm mostrando que indivíduos com infecção perinatal apresentam maiores níveis de marcadores de doença cardíaca e metabólica em comparação com pessoas sem infecção pelo HIV, mesmo com supressão viral. 

– Além disso, há maior prevalência de desordens de saúde mental nessa população. 

Terapia antirretroviral 

Por fim, foram discutidas as opções e novidades em termos de terapia antirretroviral na população pediátrica. 

– Pelo novo guideline da OMS, a opção preferencial de tratamento é a combinação abacavir/lamivudina/dolutegravir (ABC/3TC/DTG), que está disponível na forma de comprimido dispersível coformulado. 

– Essa nova formulação está recomendada em crianças a partir de 4 semanas de vida, com peso entre 3 e 25kg, o que representa uma maior gama de faixas de peso em que administração de TARV é possível. 

– Contudo, para crianças com ≥ 25kg, ainda não há formulações dispersíveis que possam ser usadas e a quantidade de comprimidos pode ser uma barreira para adesão. O novo guideline da OMS recomenda o uso de DTG/3TC/TAF ou DTG/FTC/TAF para crianças e adolescentes ≥ 25kg. Estudos de Pk estão avaliando a possibilidade dessa terapia poder ser usada a partir de 20 kg. 

– Um estudo com uma formulação dispersível de DTG/FTC/TAF, que poderia ser usada a partir de 4 semanas de vida, na faixa de peso entre 3 e < 20kg está sendo conduzido no momento. Outro estudo, com formulação dispersível de BIC/FTC/TAF, foi concluído e aguarda-se aprovação da droga para crianças a partir de 4 semanas, entre 3 e < 14kg. 

– Ainda pelo novo guideline, simplificação para terapia dupla com DTG + 3TC está sendo recomendado para adultos e adolescentes com supressão viral. O comprimido para adultos pode ser utilizado em indivíduos ≥ 20 kg. 

– Contudo, terapia dupla não pode ser utilizada em crianças com infecção pelo HBV e, portanto, rastreio desse vírus e vacinação quando necessária são recomendados nos candidatos à simplificação. 

– Para a terapia em neonatos, o esquema preferencial recomendado passa a ser ABC/3TC + DTG, com posologia inicial de a cada 48h nas primeiras semanas de vida e diariamente nas semanas 3 e 4. 

– Uma formulação de terapia tripla em comprimido dispersível de BIC/FTC/TAF está em desenvolvimento, com um estudo para seu uso em neonatos com < 4 semanas de vida e a partir de 2,5 kg sendo conduzido atualmente. 

– Em relação a esquemas subsequentes, a OMS recomenda darunvir/ritonavir (DRV/r) como inibidor de protease preferencial. 

– Em relação aos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN), a OMS recomenda TDF ou TAF como opção preferencial em adultos, adolescentes e crianças com > 30 kg, mesmo com exposição prévia a TDF ou zidovudina (AZT). Em crianças com < 30 kg, recomenda-se ABC ou TAF, mesmo com exposição prévia a ABC ou AZT. 

– Lenacapavir e fostemsavir estão sendo estudados em crianças e adolescentes. 

– A combinação de cabotegravir + rilpivirina de longa duração (CAB + RPV LA) pode ser usado como opção de troca de TARV também em adolescentes ≥ 12 kg que estejam com supressão virológica e não tenham infecção pelo HBV.