Febre de origem indeterminada: abordagem no adulto imunocompetente

A febre de origem indeterminada (FOI) em imunocompetentes permanece um dos grandes desafios na prática médica. Apesar de décadas de estudo, nunca se estabeleceu consenso sobre critérios diagnósticos, métodos de investigação ou classificação das doenças associadas, o que gerou heterogeneidade entre os estudos, dificultando comparações e a construção de evidência científica sólida. Além disso, a prevalência das causas varia conforme região geográfica, situação econômica do país, padrão e duração da febre. Diante desse cenário, a proposta deste artigo é justamente comparar os dois principais tipos de critério diagnóstico empregados na literatura: o quantitativo, baseado exclusivamente no tempo de doença, e o qualitativo, que exige a realização de uma investigação mínima padronizada antes que o caso seja efetivamente rotulado como FOI.

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Evidências até o momento

Uma revisão Delphi recente propôs critérios atualizados: febre ≥38,3°C em mais de três ocasiões, doença com mais de três semanas de duração e diagnóstico incerto após propedêutica mínima de exames laboratoriais, microbiológicos e de imagem em paciente imunocompetente. A classificação das causas foi simplificada em cinco categorias: infecções, doenças inflamatórias não infecciosas, neoplasias, condições diversas e doenças não diagnosticadas.

As evidências mostram que a maioria dos casos decorre de apresentações atípicas de doenças comuns, e não de condições raras. Há variação regional marcante: infecções (com destaque para tuberculose) predominam no Sudeste Asiático e países de renda média, enquanto doenças inflamatórias não infecciosas (como doença de Still do adulto, arterite de células gigantes e lúpus) são mais frequentes em países de alta renda. Entre as neoplasias, predominam as malignidades hematológicas, sobretudo os linfomas.

Ferramentas diagnósticas relevantes incluem a pesquisa ativa de “pistas diagnósticas potenciais” na anamnese e exame físico, rastreio para tuberculose e HIV, e o PET-CT, que apresenta rendimento diagnóstico elevado (84 a 98% de sensibilidade) e cujo resultado negativo se associa a maior chance de resolução espontânea do quadro. Procedimentos diagnósticos invasivos, como as biópsias (medula óssea, fígado, linfonodos) continuam úteis quando há pista direcionadora.

O que falta saber?

Persistem lacunas importantes: faltam estudos prospectivos contemporâneos na África e nas Américas, comparações diretas entre o PET-CT e o conjunto mínimo de exames tradicionalmente recomendado, e validação mais ampla de técnicas moleculares (sequenciamento de nova geração, PCR), cujo custo e dificuldade de interpretação ainda limitam seu uso rotineiro. Também não há evidência definitiva sobre qual combinação exata de exames compõe o “padrão mínimo” ideal, nem sobre o real impacto prognóstico de uma abordagem estruturada versus não estruturada em diferentes contextos de recursos.

Mensagem prática

A utilização de critérios qualitativos atualizados evita diagnósticos prematuros de FOI e melhora a comparabilidade clínica.

Priorizar anamnese e exame físico detalhados em busca de pistas diagnósticas; considerar a prevalência geográfica das doenças; rastrear tuberculose e HIV rotineiramente, e reservar o PET-CT e procedimentos invasivos para quando os exames iniciais forem inconclusivos.

Por fim, evitar o tratamento empírico fora das exceções reconhecidas (instabilidade hemodinâmica, imunossupressão grave, risco de sequelas, dentre outros), e lembrar que, mesmo sem diagnóstico final, o prognóstico costuma ser favorável após avaliação completa.

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