Febre amarela: perguntas e respostas sobre a doença

A febre amarela continua a ser um assunto de grande preocupação no Brasil. No mês de janeiro, três pessoas morreram por febre amarela no estado de São Paulo, superando o total de óbitos registrados em 2024, quando houve dois casos e uma morte. Veja agora algumas informações sobre a doença e suas formas de prevenção.

Por que se preocupar?

No Brasil, a febre amarela foi historicamente uma doença urbana endêmica, mas controlada há décadas, com o último caso de transmissão urbana relatado em 1942. Nos últimos anos, epidemias importantes afetaram o país, alertando para a baixa cobertura vacinal e, por consequência, os altos índices de suscetibilidade da população. Segundo dados do Ministério da Saúde, entre 1º de julho de 2017 e 30 de junho de 2018, foram confirmados 1.376 casos de febre amarela no país, com 483 óbitos decorrentes da infecção. Por sua capacidade de transmissão e ampla dispersão nas cidades brasileiras, o Aedes aegypti torna-se um potencial vetor para reintrodução da forma urbana, aumentando ainda mais a possibilidade de ocorrência de outras epidemias de grandes proporções e que podem cursar com alta letalidade.

Qual o quadro clínico da febre amarela?

As manifestações clínicas podem variar de uma forma assintomática, passando por uma doença leve e autolimitada, até formas graves e fatais. Nos que se tornam sintomáticos, o período de incubação é em média de 3 a 6 dias (podendo chegar a 10 a 15 dias), após o qual a pessoa infectada desenvolve sinais e sintomas inespecíficos, como febre, cefaleia, mialgia e leucopenia. Hiperemia conjuntival e bradicardia relativa (sinal de Faget) também são descritos.

Enquanto a maior parte dos pacientes evolui para cura, cerca de 15% desenvolvem as formas graves e, após melhora inicial, passam a apresentar sinais e sintomas de alerta: febre alta, cefaleia, náuseas e vômitos, dor lombossacra, dor abdominal, sonolência, icterícia importante e diátese hemorrágica. Sangramentos espontâneos, às vezes de grande monta, também podem ocorrer. Insuficiência renal aguda grave é outra disfunção associada às formas graves da doença, manifestando-se com oligúria progressiva e acidose metabólica. Além disso, os pacientes críticos apresentam maior suscetibilidade a infecções bacterianas secundárias e sepse.

Para áreas sem evidência de circulação viral, define-se como caso suspeito todo indivíduo com quadro infeccioso febril agudo (até sete dias) de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, com exposição nos últimos 15 dias em áreas de risco e/ou em Área com Recomendação de Vacinação e/ou em locais com ocorrência recente de epizootia em primatas não humanos, independente do estado vacinal.

Já para áreas de surto, considera-se como caso todo indivíduo com até sete dias de quadro febril (relatado ou aferido), acompanhada de dois ou mais dos seguintes: cefaleia, mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, náuseas, tonturas, dor abdominal, icterícia, manifestações hemorrágicas, elevação de transaminases, com exposição em área recentemente afetada ou em ambientes rurais dessas, independente do estado vacinal.

De acordo com a presença de sinais e sintomas considerados de alarme ou de gravidade, os casos podem ser classificados em leves, moderados e graves:

• Formas leves: sem a presença de sinais de alarme ou gravidade.
• Formas moderadas: presença de sinais de alarme (vômitos, diarreia, dor abdominal e/ou 500 ≤ TGO < 2000, Cr ≥ 1,3).
• Formas graves: presença de sinais de gravidade (oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão e/ou TGO ou TGP ≥ 2000, Cr ≥ 2, INR ≥ 1,5, plaquetas < 50.000).

Pacientes com formas moderadas e graves devem ser manejados em contexto hospitalar, sendo os últimos, em unidades de terapia intensiva. Pacientes com formas leves, mas que não podem ser adequadamente monitorizados clínica e laboratorialmente devem ser manejados como forma moderada.

Como funciona a vacina?

A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção, mas ainda é alvo de muitos mitos entre a população e mesmo entre os profissionais de saúde. Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuado, com efetividade de 90 a 98% para a promoção de imunidade duradoura após a primeira dose. Anticorpos protetores desenvolvem-se entre 7 a 10 dias após a administração da vacina e, por esse motivo, em casos de viagens para locais de risco de transmissão, recomenda-se que a vacinação seja feita no mínimo 10 dias antes da viagem.

Quem deve se vacinar e qual o esquema vacinal?

A vacina está liberada para indivíduos a partir de 9 meses de idade e, atualmente, o Ministério da Saúde segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde de administração em dose única, sem necessidade de reforço. Outra alteração recente é que a vacina passou a ser recomendada em todo o território nacional. Em situações de surto, crianças a partir de seis meses podem ser vacinadas, mas essa dose não deve ser considerada como capaz de gerar imunidade duradoura. Assim, as crianças devem ser revacinadas após os dois anos de idade.

Atualmente, a vacina contra febre amarela faz parte do esquema vacinal da infância, com uma dose inicial aos 9 meses e uma dose de reforço aos quatro anos. Na população entre cinco e 59 anos, recomenda-se dose única.

Recomendações adicionais

• Indivíduos que receberam a dose fracionada em 2018 e que se destinam a áreas com circulação comprovada do vírus da febre amarela deverão receber uma dose adicional da vacina em dose padrão.
• A dose zero em crianças entre seis e oito meses de idade só deve ser administrada em crianças que residem ou se desloquem para áreas onde há circulação confirmada do vírus.
• A vacinação de pessoas com 60 anos ou mais deve ser precedida de avaliação individualizada, levando-se em conta o risco de exposição e as condições clínicas do paciente.

E os eventos adversos pós-vacinais?

A preocupação com o desenvolvimento de eventos adversos graves relacionados à vacina é um dos maiores motivos de não vacinação entre a população. A maior parte dos efeitos colaterais descritos constitui-se de manifestações locais, de curta duração e com uma frequência de 2 a 4% quando a vacina é tomada pela primeira vez. Manifestações sistêmicas sem gravidade, como febre, mialgia e cefaleia, também podem ocorrer.

Casos de anafilaxia são raros e podem ser identificados pela instalação rápida – nos primeiros 30 minutos até 2 horas após a administração da vacina – e pela presença de hipotensão, choque e/ou manifestações respiratórias. Naqueles em que há anafilaxia comprovada a uma dose anterior da vacina contra febre amarela ou a um de seus componentes (ovo, eritromicina, gelatina bovina), a vacinação ou revacinação é contraindicada.

A doença neurológica aguda associada à vacina da febre amarela (DNA-VFA) manifesta-se entre sete a 21 dias após a administração da vacina. O quadro clínico é variado e pode incluir meningite asséptica, encefalite, meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré ou encefalomielite disseminada aguda (ADEM). É um evento raro, com frequência de 0,4 a 0,8 casos a cada 100 mil doses de vacina e geralmente tem bom prognóstico. Novas doses da vacina estão contraindicadas nesses casos.

A doença viscerotrópica aguda associada à vacina da febre amarela (DVA-VFA) é definida como disfunção aguda que ocorre nos primeiros 10 dias após a vacinação. As manifestações clínicas são semelhantes às da doença, cursando com febre, cefaleia, astenia, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, icterícia, trombocitopenia e disfunções hepática e renal. Trata-se de um evento grave, mas muito raro, com uma frequência de aproximadamente 0,4 casos por 100.000 doses administradas. Estudos observaram que algumas populações, como indivíduos maiores de 60 anos, diabéticos ou portadores de outras comorbidades, apresentaram uma frequência maior dessa complicação. Entretanto, mesmo nessa população, continua sendo um evento raro, e, portanto, em casos de alto risco de infecção, deve-se considerar a vacinação.

Então, quais as contraindicações?

Por tratar-se de uma vacina atenuada, a vacina contra febre amarela está contraindicada em pacientes com alguma forma de comprometimento do sistema imune, como transplantados, pacientes em uso de drogas imunossupressoras ou com imunocomprometimento grave pela doença de base (pacientes HIV positivos com contagem de linfócitos T-CD4 < 200 células/mm³ ou pacientes com neoplasia ativa em quimio ou radioterapia).

A vacina também está contraindicada nas seguintes situações:

• crianças menores de 6 meses de idade;
• indivíduos com alergia grave a ovo ou outros componentes da vacina (em casos de risco epidemiológico muito alto, pode-se considerar vacinação em ambiente hospitalar adequado);
• indivíduos com história pregressa de doenças do timo, como miastenia gravis, timoma, ausência congênita do timo ou pacientes submetidos à timectomia;
• gestantes (vacinação pode ser considerada em situações de surto e risco epidemiológico muito alto).

Em outras situações, como presença de comorbidades, idade maior do que 60 anos, pacientes que iniciarão terapia imunossupressora ou pacientes HIV positivos com linfócitos T-CD4 entre 200 e 350 células/mm³, a indicação de vacinação deve ser individualizada, considerando os riscos de adoecimento do paciente.

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Outras considerações

• A vacina não está indicada em mulheres que amamentam crianças menores de seis meses  mas, caso não seja possível adiar a vacinação, recomenda-se interromper a amamentação por 10 dias após a administração da dose.
• Em menores de dois anos de idade, a vacina contra febre amarela não deve ser administrada junto com a vacina tríplice ou tetra viral, uma vez que estudos realizados no Brasil com a vacina produzida por Farmanguinhos sugeriram diminuição na eficácia das últimas quando ocorre administração concomitante. Deve haver um intervalo de no mínimo 30 dias entre essas vacinas.
• Indivíduos vacinados devem esperar um mínimo de quatro semanas após a vacinação para realizar doação de sangue.
• Nos pacientes com contraindicações à vacina, recomenda-se o uso de repelentes com DEET ou icaridina em concentração suficiente (25 a 50% e 20 a 25%, respectivamente). Não se deve esquecer que o repelente deve ser reaplicado após contato com água e a intervalos regulares. Em caso de aplicação concomitante com protetores solares, o repelente deve ser aplicado por último para evitar perda de eficácia.
• A febre amarela é uma doença de notificação compulsória e imediata no território nacional e todo caso suspeito deve ser notificado em até 24h para adequada investigação epidemiológica. Eventos adversos pós-vacinais também devem ser notificados.