Infectologia26 dezembro 2017

E afinal, quem deve receber a vacina da dengue?

Dengue, a arbovirose mais importante da atualidade que acomete seres humanos, recebeu um reforço terapêutico recente para o combate das formas graves da doença, a vacina.

Por Rafael Duarte

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Dengue, a arbovirose mais importante da atualidade que acomete seres humanos, recebeu um reforço terapêutico recente para o combate das formas graves da doença, a vacina. A doença, causada pelo vírus da dengue, da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, é transmitida pelo mosquito do gênero Aedes, amplamente distribuído em áreas geográficas tropicais e subtropicais no mundo. A incidência aproximada é de 390 milhões de casos por ano, e acima de 2,5 bilhões de indivíduos sob o risco de infecção.

O vírus da dengue consiste em partículas pequenas, envelopadas, com genoma composto por RNA fita simples de polaridade positiva, e apresenta sorotipos 1 a 4. A infecção com um dos quatro sorotipos (infecção primária) geralmente induz a imunidade de longa duração para o mesmo sorotipo. Por outro lado, a imunidade para outros sorotipos é transitória, e os indivíduos podem apresentar novas infecções pelos outros sorotipos (infecção secundária).

A gravidade da doença, caracterizada pela dengue hemorrágica e síndrome do choque pela dengue, é sugerida como diretamente associada à resposta imune cruzada exacerbada na infecção secundária, mediada por linfócitos T, imunocomplexos e ativação de complemento. Outros fatores também estão diretamente relacionados à gravidade da dengue, são eles:

Fatores virais – o sorotipo 2 está relacionado com maior risco de dengue hemorrágica. Porém, verifica-se que as formas graves se manifestam na infecção com variantes genotípicos “virulentos” dentro de cada sorotipo.
Exposição prévia a dengue – a infecção secundária predispões às formas graves da doença.
Idade – menor risco de formas graves em > 11 anos, e maior entre 6 a 12 meses de idade.
Status nutricional – há menor predisposição às formas graves em desnutridos.
Fatores genéticos – brancos, tipos específicos de HLA, grupo sanguíneo e polimorfismo de genes para TNF-alfa, vitamina D, DC-SIGN e FC gama IIa estão mais relacionados com as formas graves.

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Com a observação de que há associação entre a exposição prévia ao vírus da dengue e ao maior risco de doença grave na infecção secundária, e o reconhecimento de que qualquer sorotipo pode levar à dengue hemorrágica e choque, o racional das pesquisas para uma vacina ideal para dengue envolve a indução de uma imunidade tetravalente e de longa duração.

Uma vacina recombinada e atenuada para a prevenção da dengue, denominada CYD-TDV (Dengvaxia, fabricada pelo laboratório Sanofi-Aventis), foi licenciada em alguns países em da América Latina, inclusive no Brasil, e Sudeste Asiático, onde a doença é endêmica. Essa vacina consiste em uma formulação quimérica composta por proteínas da pré-membrana e envelope dos quatro sorotipos da dengue, substituindo as mesmas proteínas do vírus da febre amarela 17D na vacina originalmente para essa última doença.

O licenciamento foi baseado em resultados benéficos observados em ensaios clínicos em fase II e III em diversos países, especialmente em indivíduos previamente expostos ao vírus da dengue. A vacina, por si só, não induz ao aparecimento da doença de forma espontânea nem as formas graves. No entanto, não se recomenda a administração em indivíduos soronegativos devido ao elevado risco de efeitos adversos graves.

Esses efeitos adversos incluem a exacerbação da doença, com aumento de casos de doenças graves e hospitalização. A exposição prévia pode ser diagnosticada por sorologia para dengue. Em novembro de 2017, o fabricante da vacina, o laboratório Sanofi-Aventis, atualizou a bula reforçando a não indicação da vacinação àqueles nunca expostos ao vírus da dengue.

Portanto, no Brasil, a vacina para prevenção da dengue é recomendada somente para indivíduos de 9 aos 45 anos de idade residentes em áreas endêmicas que já foram previamente expostos ao vírus da dengue de qualquer sorotipo. São administradas 3 doses (0,5 mL) intramuscular em intervalos de 6 meses. Os valores aproximados estão em torno de R$130 a 140,00 por dose, não incluindo os custos de serviços e armazenamento.

A vacina recebeu aprovação no país em dezembro de 2015 e não está disponível pelo Programa Nacional de Imunizações. A vacina é contra-indicada para indivíduos com histórico de alergia, gestantes ou amamentação, e deficiência imunológica congênita ou adquirida, incluindo portadores de neoplasias tipo leucemia e linfoma, HIV, uso de imunossupressores em doses elevadas.

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