Corticoide no tratamento de pneumonia comunitária é válido? 

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui uma das principais causas de complicações e mortalidade em âmbito global. A taxa de letalidade associada à PAC na África Subsaariana é de três a cinco vezes maior do que em países de alta renda, mesmo considerando que a população afetada é, em média, mais jovem. O uso de glicocorticoides tem sido proposto como terapia adjuvante na PAC devido aos seus efeitos imunomoduladores. Dados provenientes de ensaios clínicos recentes e de revisões sistemáticas envolvendo hidrocortisona em pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva (UTI) sugerem redução da mortalidade. Contudo, persistem incertezas, uma vez que outros estudos não demonstraram benefício consistente. Algumas diretrizes passaram a recomendar glicocorticoides para grupos selecionados de pacientes, embora ainda não esteja claro o perfil de risco-benefício dessa intervenção em contextos de recursos limitados, como na África Subsaariana.  

Desafios 

Existem particularidades que dificultam a extrapolação dos resultados obtidos em países de alta renda para essa região. Primeiramente, os estudos prévios incluíram pacientes mais idosos e, frequentemente, excluíram indivíduos com comorbidades prevalentes na África Subsaariana, como infecção pelo HIV e tuberculose pulmonar. Além disso, a apresentação tardia ao serviço de saúde, comum na região, pode comprometer a efetividade dos glicocorticoides, cuja administração precoce parece ser determinante. Limitações diagnósticas também dificultam a classificação da gravidade da PAC, o que impacta a avaliação da eficácia terapêutica. Outro aspecto relevante é que a maior parte das evidências disponíveis deriva de estudos realizados em UTIs, enquanto a disponibilidade desses serviços é bastante limitada na África Subsaariana, restringindo tanto a identificação de casos graves quanto o manejo de possíveis eventos adversos.  

Estudo: corticoide no tratamento de pneumonia comunitária 

Diante desse cenário, foi conduzido o ensaio clínico pragmático e randomizado denominado SONIA (Steroids in Pneumonia), com o objetivo de avaliar a efetividade e segurança de glicocorticoides em baixa dose como terapia adjuvante em adultos hospitalizados com PAC no Quênia. O estudo foi realizado em 18 hospitais de primeiro nível de referência, com ausência ou oferta muito limitada de UTI.   

Metodologia  

Foram incluídos adultos (≥18 anos) com diagnóstico clínico de PAC, definido pela presença de pelo menos dois sintomas ou sinais respiratórios com duração inferior a 14 dias, e que não apresentavam indicação prévia para uso de glicocorticoides. Foram excluídos pacientes com contraindicações ao uso da classe, gestantes, lactantes, casos de pneumonia hospitalar ou condições nas quais os glicocorticoides são indicados como parte do tratamento (por exemplo, asma ou covid-19). A randomização foi realizada em razão 1:1, comparando tratamento padrão isolado versus tratamento padrão associado a glicocorticoides em dose baixa durante 10 dias, podendo incluir via oral ou intravenosa conforme a condição clínica.  

Resultados  

O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 30 dias após a inclusão. Entre os 2.180 participantes randomizados, a mortalidade em 30 dias foi de 22,6% no grupo que recebeu glicocorticoides e 26,0% no grupo de cuidados padrão (razão de risco de 0,84; IC 95%: 0,73–0,97; p=0,02), indicando redução significativa no risco de óbito. A incidência de eventos adversos foi semelhante entre os grupos, e eventos graves atribuídos aos glicocorticoides foram raros (0,5%). 

Os achados indicam que o uso adjuvante de glicocorticoides pode reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados com PAC em contextos de recursos limitados, ainda que o efeito observado seja menor quando comparado a estudos conduzidos em UTIs de países de alta renda. A natureza pragmática do estudo aumenta sua aplicabilidade à realidade da África Subsaariana. Entretanto, limitações como heterogeneidade clínica dos participantes, ausência de estratificação por gravidade e falta de registro do tempo exato para início da terapia podem ter influenciado os resultados. Adicionalmente, a capacidade de monitoramento de efeitos adversos, como hiperglicemia, deve ser considerada antes da recomendação ampla da intervenção.  

Mensagem prática  

Em síntese, glicocorticoides em baixa dose representam uma potencial estratégia terapêutica de baixo custo para reduzir a alta mortalidade relacionada à PAC em sistemas de saúde com recursos limitados, embora sejam necessários estudos adicionais para definir os subgrupos que mais se beneficiam dessa abordagem e os requisitos mínimos de monitoramento para sua implementação segura.