Candidemia e candidíase invasiva: principais mudanças na diretriz brasileira

Treze anos após o último consenso nacional, a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), por meio de seu Comitê de Micologia, publicou a atualização das diretrizes brasileiras para diagnóstico e tratamento de candidemia e candidíase invasiva (CI) em adultos e crianças. O documento apresenta a evidência internacional adaptada à realidade epidemiológica, laboratorial e de acesso a antifúngicos no Brasil.

Introdução: epidemiologia e mortalidade da candidemia no Brasil

A incidência de candidemia em hospitais terciários brasileiros varia entre 1,0 e 3,4 casos por 1.000 admissões, com aumento documentado durante a pandemia de COVID-19. A mortalidade é preocupante: coortes nacionais mostram letalidade em 30 dias na faixa de 50% a 62%, sem melhora significativa nas últimas duas décadas e superior à observada na Europa (51,9% no Brasil vs. 31,6% na Espanha, em análise comparativa direta). Os determinantes apontados são: diagnóstico tardio, acesso limitado a equinocandinas como terapia inicial e controle de foco inadequado.

Na etiologia, Candidas albicans segue majoritária (cerca de 40% dos isolados), mas as espécies não-albicans já respondem por mais da metade dos episódios, com destaque para C. parapsilosis (22%), C. tropicalis (20%) e C. glabrata (10%). Merecem vigilância os surtos de C. parapsilosis resistente ao fluconazol e a tendência de aumento de C. tropicalis não sensível a azólicos. Resistência a equinocandinas e anfotericina B permanece rara no país. Quanto à C. auris, detectada pela primeira vez em Salvador em 2020, já foram registrados mais de 20 surtos em diferentes estados, até aqui contidos por força-tarefa nacional da ANVISA e do Ministério da Saúde.

Leia também: Candidíase intra-abdominal: o impacto da terapia antifúngica precoce nos desfechos

Diagnóstico da candidemia e candidíase invasiva

O painel recomenda sistemas automatizados de hemocultura, priorizando frascos convencionais capazes de detectar bactérias e fungos. Frascos específicos para fungos ficam reservados a pacientes de alto risco (suspeita de candidíase intra-abdominal, transplante hepático recente, neutropenia prolongada, hemodiálise crônica). Devem ser coletados dois sets (quatro frascos), com 10 mL por frasco, de punções distintas. Para documentar o clareamento, sugere-se repetir as hemoculturas no 3º e 5º dias após o início do tratamento.

Sobre métodos não baseados em cultura, a diretriz é cautelosa e realista: PCR em sangue total não é recomendado de rotina e a 1,3-β-D-glucana jamais deve ser usada isoladamente como ferramenta diagnóstica, pois sua vantagem está no alto valor preditivo negativo, útil para suspender terapia empírica. Vale ressaltar que ambos são pouco disponíveis no Brasil. Para a identificação, o MALDI-TOF é o método de escolha e sistemas automatizados como Vitek®2 e Phoenix™ são alternativas válidas. Os meios cromogênicos servem como triagem presuntiva onde não há automação. O teste de sensibilidade segue a metodologia EUCAST, aplicada no país pelo BrCAST, de uso obrigatório desde 2018.

Exames complementares: fundoscopia e ecocardiograma

Duas mudanças relevantes de conduta:

• Fundoscopia: não é mais recomendada para todos. Indica-se em sintomáticos, pacientes de alto risco (candidemia persistente, hemodiálise crônica >3 meses, imunossuprimidos) e em quem não consegue verbalizar sintomas, como pacientes sob ventilação mecânica.
• Ecocardiograma: também deixa de ser universal, já que endocardite ocorre em menos de 4% dos casos. Está indicado (preferencialmente transesofágico) diante de sopro novo ou fenômenos embólicos, valvopatia prévia/prótese/dispositivos cardíacos, hemodiálise crônica, uso de drogas injetáveis e candidemia persistente.

Tratamento da candidemia e candidíase invasiva

As equinocandinas são a primeira escolha no tratamento de candidemia. A rezafungina, equinocandina de meia-vida longa e dose semanal, mostrou não inferioridade à caspofungina, mas o painel desaconselha seu uso empírico, pois a farmacocinética prolongada impede a suspensão precoce na reavaliação de 3–5 dias.

Outros pontos-chave:

• Terapia empírica: Deve ser reservada a choque séptico ou deterioração clínica clara com fatores de risco estabelecidos, com reavaliação obrigatória em 3–5 dias.  A terapia combinada não é recomendada de rotina, podendo ser utilizada em casos de endocardite ou acometimento do SNC.
• Descalonamento: Pode ser realizado com fluconazol oral (400–800 mg/dia) após 5–7 dias de equinocandina, em paciente estável, com isolado sensível e sem complicações metastáticas.
• Duração: 14 dias a partir da primeira hemocultura negativa nos casos não complicados; 6 semanas em endocardite; de 4–6 semanas em endoftalmite e 6 meses em osteomielite – podendo ser reavaliado de acordo com a resposta clínica.
• Cateter venoso central: Deve ser removido em 24 a 48 horas após a confirmação diagnóstica, especialmente se houver suspeita de ser a fonte da infecção. Caso a remoção seja inviável, a sua manutenção deve ser criteriosamente avaliada.

Veja também: Caso Clínico – Candidíase vulvovaginal complicada [vídeo]

Candidemia em pediatria e neonatologia e profilaxia antifúngica

Em neonatos, anfotericina B (desoxicolato ou lipossomal) e equinocandinas (micafungina ou caspofungina) são as opções iniciais, e o fluconazol permanece adequado em instituições com baixa resistência.

A profilaxia com fluconazol 3–6 mg/kg duas vezes por semana, por 6 semanas, é recomendada para recém-nascidos de muito baixo peso em unidades com alta incidência de CI. Em hematologia, mantém-se a profilaxia azólica em neutropenia prolongada e no Transplante de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico.

Acesso a antifúngicos e organização do cuidado no Brasil

O Ministério da Saúde recomenda a anidulafungina como primeira linha para candidemia documentada, com incorporação formalizada pela Portaria SCTIE/MS nº 55/2022. Por fim, a diretriz reforça algo que a literatura vem demonstrando de forma consistente: a consultoria com infectologistas deve ser considerada padrão de cuidado, com redução documentada de mortalidade e maior adesão às medidas de controle de foco.