Trombectomia em trombose iliofemoral recente: Experiência de um centro alemão

A trombose venosa profunda (TVP) é um problema frequente, com uma incidência de aproximadamente 300 casos por 100.000 pacientes ao ano. Enquanto a embolia pulmonar é a complicação crítica precoce mais relevante, o desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica tromboembólica (HPCTE) ou de síndrome pós-trombótica (SPT) pode acarretar consequências graves a longo prazo. Úlceras venosas e a chamada claudicação venosa são os sintomas mais notáveis da SPT grave e podem reduzir significativamente a qualidade de vida. Em particular, a TVP iliofemoral está associada a formas graves de SPT. 

Especialmente pacientes jovens com diagnóstico de uma TVP iliofemoral aguda e sintomática com um trombo com menos de 14 dias desde sua origem, são considerados aptos a estratégias precoces de remoção do trombo. O tratamento endovascular com dispositivos farmacológicos ou farmacomecânicos tem sido recomendado como terapia de primeira linha. No entanto, um estudo recentemente publicado não demonstrou vantagem adicional para o uso de trombólise dirigida por cateter farmacomecânico em comparação com a anticoagulação isolada no que diz respeito à prevenção da SPT. Tal fato foi justificado pelos autores do referido estudo pela presença de trombose femoropoplítea juntamente aos casos de trombose iliofemoral. 

Objetivando avaliar os efeitos da trombectomia na prevenção de SPT e recanalização dos trajetos venosos acometidos, um centro alemão avaliou de maneira retrospectiva dados do seu centro. O objetivo deste estudo foi elucidar tanto os resultados a longo prazo após trombectomia cirúrgica de trombose venosa profunda (TVP) iliofemoral em relação ao desenvolvimento de síndrome pós-trombótica (SPT), quanto a hemodinâmica venosa, especificamente em relação ao refluxo e à obstrução venosa.  

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Critérios de inclusão e exclusão 

Os critérios de inclusão foram: TVP iliofemoral anteriormente tratada por trombectomia venosa e idade superior a 18 anos. Os critérios de exclusão foram definidos como: trombose séptica, câncer, TVP associada à gravidez, atresia das veias profundas, flegmasia cerúlea dolens ou TVP iliofemoral devido a razões mecânicas, como TVP associada a cateteres relacionados a exames cardíacos ou cateteres venosos. Esses critérios de exclusão foram estabelecidos para garantir uma população de estudo homogênea, composta por pacientes submetidos a tratamento cirúrgico devido a uma TVP iliofemoral “não provocada”.  

Pacientes incluídos e métodos da avaliação 

Foram incluídos no estudo 67 pacientes, todos com TVP iliofemoral diagnosticada por ultrassonografia duplex. Quase metade da população estudada era do sexo masculino, e a outra metade do sexo feminino. A idade média no momento do tratamento cirúrgico foi de 51 anos. O tempo médio do trombo na ocasião da cirurgia foi de 3,7 dias A trombectomia venosa foi realizada por meio de um procedimento operatório padronizado. Posteriormente, foi realizada uma flebografia ascendente de forma rotineira e, se necessário, um stent venoso foi colocado nas veias ilíacas. Para prevenir trombose recorrente, foi construída uma fístula arteriovenosa. Os controles pós-operatórios foram realizados por meio de ultrassonografia duplex. A terapia de compressão, com pressão entre 23 e 32 mmHg, e a anticoagulação foram recomendadas por um período mínimo de seis meses. A fístula arteriovenosa foi fechada três meses após o procedimento. 

Foram investigados 35 pacientes, sendo que 25 foram perdidos durante o seguimento e 7 pacientes faleceram durante o mesmo período. A síndrome pós-trombótica (SPT) foi descrita e avaliada pelo escore de Villalta e pelo escore CEAP (Clínico-Etiológico-Anatômico-Patofisiológico). Adicionalmente, foram realizadas fotopletismografia e pletismografia por oclusão venosa com ar. O parâmetro mais importante da fotopletismografia é o “tempo de enchimento venoso”, medido em segundos, que é um marcador de refluxo venoso. Um valor <25 s é classificado como patológico. O valor mais importante da pletismografia por oclusão venosa é o volume de fluxo venoso em ml/100 ml/min, que atua como um marcador indireto de obstrução iliofemoral. Em casos de obstrução do fluxo nas veias ilíacas, o volume de fluxo alvo é < 40–80 ml/min.  

Resultados após uma média de seguimento de 102 meses 

Os resultados do estudo mostram taxas de patência de 88% (31/35) após 8,5 anos. Alterações pós-trombóticas, como septos ou irregularidades estruturais na parede venosa, foram observadas em oito pacientes. Não houve pacientes com úlcera ativa. Quanto à classificação CEAP, havia doze pacientes com C0, dez pacientes com C1 e apenas dois pacientes com veias varicosas visíveis (C2). Quatro pacientes apresentaram edema pretibial (C3) e seis pacientes tinham alterações cutâneas (C4). No escore de Villalta, não houve pacientes com síndrome pós-trombótica grave (escore > 15). Foram identificados quatro pacientes com SPT moderada (escore entre 10–14) e 16 pacientes com SPT leve (escore entre 5–9).  

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Limitações do estudo 

A natureza retrospectiva e o pequeno número de pacientes recrutados predispõe a um risco importante de viés de memória e erros aleatórios. Dos 67 pacientes inicialmente recrutados, 48% foram perdidos durante o seguimento, uma limitação importante do estudo. Ainda, não houve comparação estatística entre duas abordagens terapêuticas distintas (não havendo um grupo comparativo “conservador ou endovenoso”). Devido ao caráter retrospectivo deste estudo, a fotopletismografia e a pletismografia do fluxo venoso não foram realizadas antes da intervenção cirúrgica, o que constitui outra limitação do estudo. 

Curiosamente, apenas 31% dos pacientes apresentaram sinais de insuficiência venosa crônica (C3-C6) nos dados obtidos. Quanto ao escore de Villalta, não houve sinais de síndrome pós-trombótica (SPT) em 43% dos nossos pacientes, e 46% de todos os participantes apresentaram SPT leve. Em relação às taxas de SPT após a remoção endovascular do trombo, nossos resultados parecem ser semelhantes, uma vez que, na análise estratificada do estudo ATTRACT, foram publicadas taxas de SPT de 49%.  

Conclusão 

No presente estudo, 57% de todos os pacientes apresentaram SPT, definida por um escore de Villalta > 5. A maioria dos pacientes teve sequelas leves. Aparentemente, estratégias de remoção precoce do trombo podem não prevenir a SPT em si, mas reduzir formas severas e sintomas venosos. O fluxo venoso médio nas pernas tratadas dos nossos pacientes foi de 66 ml/min/100ml, o que representa um valor fisiológico.