Púrpura trombocitopênica trombótica: como diagnosticar? 

Apesar de rara, a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é potencialmente fatal, sendo caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e dano orgânico. Na maioria dos casos, a condição é adquirida, resultante de severa redução da atividade da enzima ADAMTS13. Percebendo dados limitados e heterogêneos na literatura sobre o assunto, a International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) publicou recentemente algumas orientações para reconhecimento precoce, diagnóstico diferencial e manejo da PTT em adultos. 

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Fisiopatologia

A ADAMTS13 é uma protease que cliva e remove da circulação os grandes multímeros do fator de von Willebrand, o que favorece o seu acúmulo na corrente sanguínea e a formação de trombos ricos em plaquetas nos pequenos vasos com consequente trombocitopenia. A anemia hemolítica resulta da fragmentação das hemácias ao passarem por tais trombos.

Na PTT adquirida, há presença de autoanticorpos que inibem a ação da enzima. Já nos casos hereditários, ocorrem mutações na ADAMTS13.

Principais diagnósticos diferenciais

• Outras microangiopatias trombóticas (ex.: síndrome hemolítico-urêmica);
• Outras causas de anemia hemolítica e trombocitopenia (ex.: síndrome de Evans, coagulação intravascular disseminada, síndrome HELLP);
• Outras causas de anemia hemolítica microangiopática (ex.: valva cardíaca mecânica);
• Outras causas de trombocitopenia (ex.: púrpura trombocitopênica imune);
• Outras causas de anemia e trombocitopenia (ex.: síndrome mielodisplásica);
• Outras causas de baixa atividade de ADAMTS13 (ex.: sepse, malignidade).

Escore PLASMIC

O escore PLASMIC tem sido utilizado para prever a possibilidade de ADAMTS13 ≤ 10% em adultos, porém não deve ser usado para confirmar ou excluir o diagnóstico de PTT:

• Plaquetometria < 30.000/mm³;
• Hemólise (definida como contagem de reticulócitos > 2,5%, haptoglobina indetectável ou bilirrubina indireta > 2 mg/dL);
• Ausência de câncer em atividade;
• Ausência de transplante de órgão sólido ou células-tronco hematopoiéticas;
• VCM < 90 fL;
• INR < 1,5;
• Creatinina < 2 mg/dL.

Cada achado equivale a um ponto. Uma pontuação alta (seis ou sete) prevê ADAMTS13 ≤ 10%, com sensibilidade de aproximadamente 91%. Uma pontuação baixa (zero a três) sugere ADAMTS13 > 10%, com especificidade de aproximadamente 99%. Pontuação intermediária (quatro ou cinco) prediz outras condições, como microangiopatia trombótica induzida por drogas, coagulação intravascular disseminada ou síndrome hemolítico-urêmica.

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Condutas preconizadas

A disponibilidade de mensuração da atividade da enzima e o tempo para liberação do resultado impactam diretamente nas decisões terapêuticas, assim como o grau de suspeição clínica. A situação ideal, pela visão dos especialistas, é quando o resultado do exame sai rápido (em até 72 horas), sendo aceitável quando esse intervalo entre a coleta e o resultado é maior que três dias, porém menor que uma semana.

Se o exame estiver disponível (e o resultado for liberado em menos de sete dias) e houver alta suspeita clínica, o guideline sugere:

• Coletar amostra para exame antes do início de plasmaférese ou transfusão de plasma;
• Iniciar plasmaférese e corticoterapia, sem aguardar o resultado do exame;
• Se o exame confirmar a baixa atividade da enzima, seguir terapia, podendo-se considerar a associação de rituximabe.

Por outro lado, se a suspeita clínica for baixa, as sugestões são:

• Coletar amostra para exame antes do início de plasmaférese ou transfusão de plasma;
• Considerar início de plasmaférese e corticoterapia, a depender do julgamento clínico;
• Se o exame confirmar a baixa atividade da enzima, seguir terapia, podendo-se considerar a associação de rituximabe. Caso contrário, interromper medidas e investigar outros diagnósticos.

No caso de indisponibilidade do exame, o guideline sugere, independente da suspeita clínica:

• Iniciar plasmaférese e corticoterapia;
• Considerar a associação de rituximabe, a depender da evolução do paciente.

Caplacizumabe

O guideline cita o caplacizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de von Willebrand impedindo sua ação, porém a medicação não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Ele está indicado nos casos confirmados de PTT, mas pode ser considerado empiricamente quando há forte suspeita clínica e o resultado da atividade de ADAMTS13 levar menos de 72 horas para ser liberado. Se a suspeita for leve e/ou se o resultado demorar mais que 72 horas, o uso empírico não é recomendado de rotina.

Referências bibliográficas:

• Zheng XL, et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(10): 2486-2495. doi: 10.1111/jth.15006
• Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura.” Blood. 2017;129(21): 2836-2846. doi: 10.1182/blood-2016-10-709857
• Jamme, Matthieu, and Eric Rondeau. The PLASMIC score for thrombotic thrombocytopenic purpura. The Lancet Haematology. 2017;4(4):e148-e149. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30024-8