Leucemia mieloide crônica atípica: como diferenciar das doenças mieloproliferativas Philadelphia-negativo?

A leucemia mieloide crônica (LMC) corresponde a uma neoplasia mieloproliferativa caracterizada por proliferação desregulada de granulócitos, predominantemente neutrófilos. A fusão dos genes BCR (localizado no cromossomo 22) e ABL (no cromossomo 9) resulta no gene de fusão BCR-ABL e na consequente produção da proteína tirosina-quinase BCR-ABL. A translocação entre os cromossomos envolvidos, t(9;22), é chamada de cromossomo Philadelphia (Ph), e a mutação genética leva ao aumento da proliferação dos granulócitos, porém sem perda da capacidade de diferenciação.

A LMC atípica é rara e, apesar do nome, representa uma entidade distinta da LMC. Pela classificação da Organização Mundial da Saúde, ela se enquadra na categoria de neoplasias mielodisplásicas/ mieloproliferativas (overlap). Na maioria dos casos, a doença tem curso agressivo, com alta taxa de transformação para leucemia aguda. Um adequado diagnóstico diferencial é fundamental para definição prognóstica e terapêutica.

Critérios diagnósticos

Por conta da raridade da doença, seu diagnóstico depende de alta suspeição clínica. O quadro clínico-laboratorial é marcado por aspectos relacionados à mieloproliferação, como leucocitose e esplenomegalia, e à mielodisplasia, particularmente na linhagem granulocítica. Por definição, a leucometria é maior que 13.000/mm³, com, pelo menos, 10% de granulócitos imaturos no sangue periférico (promielócitos, mielócitos e metamielócitos).

Não há monocitose nem basofilia, e a contagem de blastos é menor que 20% no sangue periférico e na medula óssea. À hematoscopia, observa-se importante displasia granulocítica. Pode haver hipo (anomalia pseudo-Pelger-Huet) ou hipersegmentação nuclear. O citoplasma apresenta granulação ausente ou de distribuição anormal. Em mais de 50% dos casos, há também displasia eritroide, e pode haver displasia megacariocítica. A medula óssea é hipercelular.

A contagem de monócitos < 10% no sangue periférico é um importante critério para diferenciação com a leucemia mielomonocítica crônica. Em relação à leucemia neutrofílica crônica, a leucometria costuma ser mais elevada, e o percentual de granulócitos imaturos é menor que 10%.

A análise citogenética, apesar de não revelar o cromossomo Philadelphia, mostra anormalidades em aproximadamente metade dos pacientes. No entanto, nenhuma alteração cariotípica é específica da LMC atípica. A pesquisa de BCR-ABL é sempre negativa.

Principais diagnósticos diferenciais

Para diagnóstico diferencial com outras neoplasias mieloproliferativas e outras neoplasias mielodisplásicas/ mieloproliferativas, recomenda-se a pesquisa de outros marcadores. Por exemplo, a presença de JAK2, CALR e/ou MPL sugere doenças mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose primária), enquanto que a evidência de CSF3R, especialmente com mínima ou nenhuma displasia, sugere leucemia neutrofílica crônica.

Referência bibliográfica:

• Sadigh, Sam, Robert P. Hasserjian, and Gabriela Hobbs. “Distinguishing atypical chronic myeloid leukemia from other Philadelphia-negative chronic myeloproliferative neoplasms.” Current Opinion in Hematology 27.2 (2020): 122-127.