Precisamos de critérios diagnósticos mais rigorosos para o diabetes gestacional?

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A prevalência do diabetes mellitus gestacional (DMG), doença comum na gestação, varia de acordo com o critério diagnóstico utilizado. Nos EUA, 6% das gestantes são afetadas pelo DMG com base no critério de Carpenter-Coustan, abordagem preferida pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG).

Há alguns anos, com base no importante estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), a Associação Internacional de Diabetes e Gestação (IADPSG) propôs critérios diagnósticos mais rigorosos, o que implica no aumento da prevalência de DMG, em consistência com o aumento da prevalência de sobrepeso, obesidade e idade materna avançada. O Instituto Nacional de Saúde dos EUA estimou que a prevalência de DMG aumentaria de 5 a 6% para 15-20% com os novos critérios.

Importância de critérios mais rigorosos para o diagnóstico de diabetes gestacional

A aplicação de critérios mais rigorosos têm o objetivo de evitar as complicações perinatais e em longo prazo do DMG. Mulheres com diabetes gestacional têm maior risco de RNs gigantes para a idade gestacional (GIGs), aumento da adiposidade fetal, hiperinsulinemia neonatal, pré eclâmpsia, parto prematuro e distócia de ombro.

O importante estudo HAPO, que revolucionou o diagnóstico de DMG ao incluir a possibilidade de diagnóstico de DM prévio durante a gestação, permanece suscitando mudanças. Recentemente, uma publicação do HAPO Follow up Study (HAPO FUS) revelou as consequências em longo prazo maternas e infantis da hiperglicemia durante a gestação. Nessa publicação, foram incluídas 4.747 mulheres portadoras de DMG sem tratamento e não portadoras, além de 4.834 crianças dessas mulheres, com seguimento médio de 11,4 anos após a gravidez. O estudo revelou que a hiperglicemia não tratada aumenta o risco futuro materno de pré diabetes em 51%  (IC 95%) e DM2 em 10,7 % (IC 95%). Além disso, o DMG também foi associado a um maior aumento de sobrepeso (39,5%) e obesidade (28,6%) na infância, embora sem significância estatística. Portanto, o diagnóstico de DMG configura-se como risco para alterações metabólicas futuras.

Como diagnosticar diabetes gestacional?

O critério diagnóstico da IADPSG é apoiado por importantes instituições, como o Ministério da Saúde (MS), Organização Mundial de Saúde (OMS) e também pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), apesar de não ser a abordagem preferida do ACOG. Para o diagnóstico, todas as gestantes devem ser submetidas a rastreamento com glicemia de jejum no 1º trimestre.

Caso o valor seja abaixo de 92, a gestante não possui alterações e deve ser submetida ao TOTG entre 24-28 semanas (isso porque é a partir desse período gestacional que a produção de hormônios contrainsulínicos pela placenta é suficiente para gerar aumento da resistência periférica à insulina, ocorrendo um verdadeiro teste da função pancreática da gestante). Caso a glicemia de jejum esteja entre 92 e 126, a gestante é classificada como portadora de DMG. Se a GJ for maior ou igual a 126, ela é classificada como DM prévio. De acordo com esses critérios, basta apenas um valor alterado para o diagnóstico! Para gestantes submetidas ao TOTG 75g entre 24-28 semanas, os pontos de corte para diagnóstico de DMG são: ≥ 92 (jejum), ≥ 180 (após 1h) e ≥ 153 (após 2h). Novamente, basta um único valor alterado para fechar diagnóstico.

É possível evitar que essas mulheres desenvolvam intolerância aos carboidratos após a gestação?

Sim, é possível. Ensaios demonstraram claras evidências de que o tratamento do DMG melhora imediatamente os desfechos gestacionais relacionados ao excessivo peso fetal e às desordens hipertensivas em 40-50%. Além disso, medidas no pós parto como mudança no estilo de vida (35%), uso de metformina (40%) e aleitamento materno por mais de 10 meses comprovadamente reduzem o desenvolvimento de alterações no metabolismo dos carboidratos.

Portanto, diagnosticar e tratar adequadamente o DMG é altamente custo-efetivo e é necessária a padronização dos critérios diagnósticos para facilitar a comunicação, a produção científica e a obtenção de melhores desfechos perinatais e a longo prazo na saúde materno-infantil.

Referências:

• HOD, Moshe; KAPUR, Anil; McINTYRE, H. David; Evidence in suport of the Internacional Association of Diabetes in Pregnancy study groups’ criteria for diagnosing gestacional diabetes mellitus worldwide in 2019. American journal os obstetrics gynecology, 2019.
• MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Obstetrícia, 13ª edição, 2016. CAB; Rezende Filho, J. Obstetrícia. 13ª edição. 2016. Capítulo 43, pág 456-457.