Histerectomia vaginal versus laparoscópica

Um estudo recentemente publicado no American Journal of Obstetrics & Gynecology, com o título “Vaginal hysterectomy vs laparoscopic hysterectomy for benign indications: complications and length of stay in a national analysis of contemporary data”, teve como objetivo avaliar a associação entre a via cirúrgica da histerectomia minimamente invasiva, vaginal ou laparoscópica/robótica, e os desfechos perioperatórios de curto prazo. 

A histerectomia é um dos procedimentos ginecológicos mais realizados nos Estados Unidos. Historicamente, a via vaginal tem sido recomendada como abordagem preferencial sempre que factível, com base em estudos mais antigos que demonstravam menor tempo operatório, menor custo e taxas de complicações semelhantes à laparoscopia. Essa recomendação é respaldada por diretrizes do ACOG. 

Entretanto, a incorporação crescente da laparoscopia e da cirurgia robótica na última década, associada ao aprimoramento técnico e maior volume cirúrgico, levanta a necessidade de reavaliar se a via vaginal permanece, de fato, superior no cenário contemporâneo. 

Metodologia 

Trata-se de um estudo de coorte utilizando dados prospectivamente coletados do banco nacional americano NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program), abrangendo o período de 2012 a 2022. Foram incluídas mulheres submetidas à histerectomia vaginal ou laparoscópica/robótica por indicações benignas. Foram excluídos casos oncológicos, cirurgias de urgência, procedimentos supracervicais e histerectomias assistidas por via combinada. O desfecho primário foi a ocorrência de complicações em até 30 dias, classificadas segundo o sistema de Clavien-Dindo. Entre os desfechos secundários, foram avaliados tempo operatório, necessidade de internação noturna e tempo de permanência hospitalar. Para reduzir vieses de confusão, foi realizada análise por pareamento 1:1 por escore de propensão, incluindo variáveis demográficas e características cirúrgicas, como peso uterino e procedimentos concomitantes. Após o pareamento, foram analisadas 83.436 pacientes, sendo 41.718 em cada grupo. 

Resultados 

As taxas globais de complicações foram baixas em ambos os grupos. A ocorrência de qualquer complicação foi de 8,2% no grupo da histerectomia vaginal e de 6,4% no grupo laparoscópico, diferença estatisticamente significativa. A análise ajustada demonstrou que a via vaginal esteve associada a uma discreta elevação do risco de complicações totais, com odds ratio ajustado de 1,23 (IC 95% 1,15–1,31), além de aumento tanto de complicações maiores quanto menores. 

Especificamente, a via vaginal apresentou maior incidência de transfusão sanguínea (1,8% versus 0,8%), infecção do trato urinário (3,4% versus 2,6%), infecção de espaço profundo (1,4% versus 0,9%) e reoperação (1,6% versus 1,2%). Por outro lado, a via laparoscópica esteve associada a maior frequência de deiscência de cúpula vaginal (0,2% versus 0,1%) e embolia pulmonar (0,2% versus 0,1%), embora essas ocorrências tenham sido raras em ambos os grupos. 

Em relação ao tempo operatório, a histerectomia vaginal foi significativamente mais rápida, com média de 109,6 minutos, comparada a 137,0 minutos na via laparoscópica. A diferença ajustada foi de aproximadamente 27 minutos a menos para a via vaginal.  

Quanto à internação, a necessidade de pernoite hospitalar foi maior na via vaginal, ocorrendo em 35,5% dos casos, comparada a 27,2% na via laparoscópica. A análise ajustada mostrou odds ratio de 2,10 para internação noturna após histerectomia vaginal. Além disso, a permanência hospitalar de pelo menos um dia ocorreu em 77,9% das pacientes do grupo vaginal e 77,1% do grupo laparoscópico, enquanto permanência de dois dias ou mais foi observada em 13,2% e 10,1%, respectivamente, também com maior probabilidade na via vaginal. 

Ao longo do período analisado, houve redução progressiva das taxas de internação em ambos os grupos, refletindo a tendência contemporânea de maior manejo ambulatorial. 

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Conclusão 

Este estudo demonstra que tanto a histerectomia vaginal quanto a laparoscópica apresentam baixas taxas de complicações, confirmando que ambas são excelentes abordagens minimamente invasivas. Entretanto, a via vaginal não se mostrou claramente superior à laparoscópica no cenário contemporâneo. Apesar do menor tempo operatório, a histerectomia vaginal esteve associada a discreto aumento do risco de complicações e maior probabilidade de internação prolongada. 

Os achados reforçam que a escolha da via cirúrgica deve ser individualizada, considerando fatores clínicos, características uterinas, necessidade de procedimentos associados, experiência do cirurgião e preferência da paciente. À luz de dados mais recentes e robustos, talvez seja o momento de reavaliar recomendações tradicionais que colocam a via vaginal como automaticamente preferencial.