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Ginecologia e ObstetríciaABR 2022

Hemorragias na gestação

Na gravidez, mesmo aquelas hemorragias que acompanham a dilatação do colo uterino durante o trabalho de parto trazem angústia e preocupação.

Os quadros de sangramentos vaginais que acompanham a gestação são sempre preocupantes. Em quaisquer épocas da gravidez não são fatores tranquilizadores, mesmo aquelas hemorragias que acompanham a dilatação do colo uterino durante o trabalho de parto trazem angústia e preocupação para a gestante, acompanhantes e profissionais até que seu diagnóstico seja elucidado e a causa verificada como benigna e fisiológica.

No primeiro trimestre aproximadamente um quarto das gestações irão cursar com algum evento relacionado a sangramento vaginal. Segundo o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia 26% das gestações acabam em abortos espontâneos no primeiro trimestre com sangramento vaginal.

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Hemorragias na gestação

No primeiro trimestre podem-se identificar como causas de sangramento vaginal:

  1. Ameaça de aborto: sangramento vaginal referido mas no exame físico o colo uterino está fechado e o USG endovaginal mostra feto viável.
  2. Aborto inevitável: sangrametno vaginal com colo entreaberto demonstrando produtos da concepção na sua passagem ou muito próximos dele. O USG pode mostrar feto viável ou não.
  3. Aborto completo: sangramento vaginal com a presença de restos ovulares na vagina ou até sem presença deles. O USG mostra cavidade uterina vazia.
  4. Aborto retido: pode haver presença de sangramento vaginal, cervice uterina fechada e USG mostra feto inviável em geral em óbito.
  5. Aborto incompleto: sangramento vaginal associado a colo entreaberto com presença de restos ovulares demonstráveis na cavidade endometrial pelo USG.

Na primeira metade da gravidez ainda podemos ser surpreendidos por sangramento vaginal por outras entidades:

  1. Gravidez ectópica: complicação gestacional caracterizada por implantação fora da cavidade endometrial. A suspeita recai nos casos em que existem sangramento vaginal de primeira metade gravidez com dor abdominal de intensidade variável. O tratamento envolve exérese desse sítio gravídico por não comportar uma gestação adequadamente. Não são raros os casos de choques hemorrágicos relacionados a gestações ectópicas com atraso de diagnóstico. Cicatrizes uterinas (cesáreas e outras), doenças inflamatórias pélvicas, cirurgias tubárias (laqueadura), e uso de DIU são alguns dos fatores de risco. O tratamento clínico com um protocolo rígido com metotrexato pode ser utilizado na preservação da fertilidade.
  2. Mola hidatiforme: espectro de patologias relacionadas a anomalias de desenvolvimento placentário disforme. Pode evoluir com quadro de sangramento vaginal espontâneo recorrente ou ainda transformação maligna com metástases à distância inclusive. Prevalência de 1:600 a 1:1.200 gestações nos EUA. Em situações raras pode coexistir com feto viável. O tratamento envolve esvaziamento molar com seguimento cuidadoso com Beta HCG para prevenção de recidivas.

No outro espectro de quadros de sangramento na gravidez temos as hemorragias de segunda metade, onde os quadros principais são representados por:

  1. Descolamento prematuro de placenta: quadro dramático que coloca em risco mãe e feto. Caracterizado por sangramento de segunda metade da gravidez em geral de coloração escura e com bastante dor abdominal. A dor relacionada à invasão miometrial pelo sangramento transplacentário é o fator de exsanguíneo fetal e hipertonia uterina. É uma emergência obstétrica sendo seu diagnóstico clínico com necessidade de intervenção imediata após compensação materna e avaliação de vitalidade fetal.
  2. Placenta prévia: quadro caracterizado pela presença de total ou parcial cobertura do orifício interno do colo uterino pela massa placentária. Apresenta-se com sangramento de intensidade em geral variável, vermelho vivo e pode evoluir com a gestação até o termo. O grande fator complicador que precisa de atenção e diagnóstico prévio para boa atenção ao parto é a possibilidade de acretismo placentário (quadro de invasão do tecido placentário aos órgãos adjacentes).

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Esses representam os principais quadros de hemorragias durante a gestação. Em todos eles a suspeição diagnóstica associada ao bom trabalho em relação ao suporte clínico e possíveis necessidades cirúrgicas é que pode ser o divisor entre salvar a vida de mãe e feto.

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