Episiotomia para prevenção de lesões do esfíncter anal

A lesão do esfíncter anal obstétrico (OASI, do inglês Obstetric Anal Sphincter Injury) é uma complicação relevante do parto vaginal, associada a incontinência anal, dor perineal crônica, disfunção sexual e impacto negativo na qualidade de vida materna. Seu risco é especialmente elevado em primíparas submetidas a parto vaginal instrumentalizado (vácuo, fórceps ou espátulas). A episiotomia, apesar de amplamente utilizada historicamente, tem seu papel preventivo questionado em diretrizes internacionais, que não recomendam seu uso rotineiro. No entanto, estudos recentes, incluindo metanálises, sugerem possível efeito protetor da episiotomia em partos instrumentais. Diante dessa controvérsia, é necessária a produção de evidências robustas em contextos com uso restritivo do procedimento. Nesse cenário, foi conduzido o estudo INSTRUMODA, publicado no American Journal of Obstetrics & Gynecology recentemente, com o objetivo de avaliar o impacto da episiotomia na prevenção de OASI em partos instrumentais de primíparas. 

Objetivo 

O objetivo principal foi avaliar o efeito protetor da episiotomia sobre a ocorrência de OASI em primíparas submetidas a partos vaginais instrumentalizado, considerando o tipo de instrumento utilizado. Como objetivos secundários, o estudo analisou a associação da episiotomia com morbidades maternas e neonatais imediatas. 

Metodologia 

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo nacional, realizado em 111 maternidades públicas e privadas da França, entre abril de 2021 e março de 2022. Foram incluídas primíparas com gestação única, feto com apresentação cefálica, acima de 34 semanas, submetidas a parto instrumentalizado (vácuo, fórceps ou espátulas). Excluíram-se casos com cesariana após tentativa de instrumentalização, episiotomia prévia à aplicação do instrumento e dados incompletos. O desfecho primário foi a ocorrência de OASI (lacerações de 3º e 4º graus). Morbidades maternas incluíram necessidade de transfusão, cirurgias por hematomas, retenção urinária, suporte psicológico e internação em UTI. As morbidades neonatais englobaram Apgar <7 no 5º minuto, pH <7,10, traumas cefálicos, necessidade de UTI, hipotermia terapêutica e óbito.  

Resultados 

Foram analisadas 11.013 mulheres: 63,6% submetidas a vácuo (n=7007), 21,6% a fórceps (n=2378) e 14,8% a espátulas (n=1628). A prevalência geral de episiotomia foi 23%, variando entre 17% nos partos a vácuo, 37% com fórceps e 29% com espátulas. A taxa global de OASI foi 6,4%, sendo 4,9% no vácuo, 9,9% no fórceps e 8% nas espátulas. A episiotomia não reduziu significativamente o risco de OASI nos partos com vácuo (3,8% vs. 5,2%; OR=0,73; IC95% 0,48–1,03) ou fórceps (8,8% vs. 10,9%; OR=0,81; IC95% 0,56–1,14). Houve redução significativa do risco nos partos com espátulas (5,6% vs. 9,4%; OR=0,60; IC95% 0,37–0,87). Por outro lado, a episiotomia aumentou a morbidade materna nos partos com fórceps (18,3% vs. 13,6%; OR=1,35; IC95% 1,01–1,73) e espátulas (13,4% vs. 9%; OR=1,51; IC95% 1,11–2,00). Observou-se também aumento da morbidade neonatal nos partos a vácuo com episiotomia (13,6% vs. 9,1%; OR=1,49; IC95% 1,21–1,79), mas redução nos partos com fórceps (9,2% vs. 12,6%; OR=0,74; IC95% 0,55–0,95). 

Discussão 

O estudo mostra que, em um contexto francês de uso restritivo da episiotomia, o procedimento não reduziu significativamente a ocorrência de OASI nos partos com vácuo e fórceps, embora tenha sido protetor em partos com espátulas. Os achados reforçam a necessidade de individualizar a indicação da episiotomia, priorizando técnicas de proteção perineal e evitando seu uso rotineiro. Além disso, o aumento da morbidade materna em partos com fórceps e espátulas sugere que os potenciais benefícios devem ser ponderados frente aos riscos adicionais. Os autores destacam que obstetras experientes conseguem realizar partos instrumentalizados seguros mesmo com uso restrito de episiotomia, apontando para a importância do treinamento e de estratégias de proteção perineal. 

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