Dissecção aórtica aguda na gestação e no puerpério: protocolo RCOG

A dissecção aórtica aguda é uma condição cardiovascular rara, porém potencialmente catastrófica, cuja ocorrência durante a gestação e o puerpério está associada a elevada morbimortalidade materna e fetal.

Como a dissecção aórtica é classificada pelo sistema Stanford?

A dissecção aórtica aguda é classificada pelo sistema de Stanford em dois tipos principais, definidos pela região da aorta afetada:

• Dissecção tipo A: refere-se a qualquer acometimento da aorta ascendente, independentemente do ponto de origem da laceração íntima ou da extensão total da dissecção. É uma emergência de altíssima gravidade que exige cirurgia cardíaca aberta de urgência em um centro especializado, com suporte de circulação extracorpórea. A intervenção imediata é vital, pois o risco de mortalidade na dissecção tipo A não tratada aumenta em 1% a cada hora desde o momento do diagnóstico.
• Dissecção tipo B: ocorre quando a dissecção acomete a aorta distalmente à origem da artéria subclávia esquerda, iniciando-se na aorta descendente. Na maioria dos casos estáveis, o tratamento inicial é estritamente médico e conservador, focado no controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca. Contudo, cerca de 20% das pacientes desenvolvem complicações, como ruptura, isquemia ou hipotensão, necessitando de intervenção cirúrgica aberta ou de reparo aórtico endovascular torácico (TEVAR).

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Quais sinais devem levantar suspeita de dissecção aórtica?

Sintomas de alerta relatados pela paciente

• Dor súbita e excruciante no peito ou nas costas: é tipicamente descrita como lancinante ou dilacerante (tearing pain) e frequentemente irradia para a região interescapular. A dor também pode irradiar para o pescoço ou o abdômen.

Alerta clínico: essa dor pode ser transitória, mesmo sem a administração de analgésicos, devido à estabilização temporária da dissecção, o que não deve diminuir a suspeita clínica.

• Perda inexplicável de consciência, desmaio ou colapso.
• Eventos neurológicos novos e súbitos.
• Dispneia ou hemoptise.
• Sintomas decorrentes de isquemia visceral, neurológica ou de membros.

Sinais clínicos identificados no exame físico

• Alterações cardiorrespiratórias: presença de taquicardia e taquipneia.
• Diferença de pressão arterial entre os braços: discrepância de mais de 20 mmHg na pressão sistólica entre os braços. Este sinal é bastante específico para dissecção, mas só se manifesta se a lesão ocorrer distalmente à artéria subclávia direita; portanto, apresenta alta especificidade, mas baixa sensibilidade.
• Novo sopro cardíaco: surgimento de um sopro diastólico precoce de regurgitação aórtica, indicando que uma dissecção tipo A comprometeu a válvula aórtica.
• Manifestações de AVC ou infarto agudo do miocárdio (IAM): se a dissecção progredir distalmente para os vasos do pescoço ou proximalmente para as artérias coronárias, a paciente apresentará sinais de AVC ou de infarto agudo do miocárdio, respectivamente. No caso de envolvimento coronariano, o eletrocardiograma (ECG) pode mostrar supradesnivelamento do segmento ST, sendo o infarto de parede inferior (coronária direita) o mais comum devido à relação anatômica.
• Hipotensão: pode ocorrer devido a tamponamento cardíaco, isquemia do miocárdio, insuficiência valvar aórtica ou à própria extensão do sangramento na parede arterial.

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Estabilização materna é prioridade no manejo de emergência

A abordagem inicial deve priorizar de forma absoluta a ressuscitação e a estabilização materna, independentemente da idade gestacional, uma vez que a preservação da vida e a estabilização clínica da gestante constituem as prioridades imediatas. O monitoramento fetal deve ser instituído somente após a estabilização materna adequada.

O controle hemodinâmico deve ser realizado de forma intensiva, com instituição de terapia intravenosa e monitorização contínua, preferencialmente com acesso arterial invasivo, com o objetivo de reduzir a pressão arterial e o estresse sobre a parede aórtica. Nesse momento, podem ser utilizados agentes anti-hipertensivos intravenosos, como labetalol, hidralazina e nitroglicerina, conforme a resposta clínica e as condições hemodinâmicas da paciente.

O controle adequado da dor e dos sintomas associados também é fundamental, podendo ser empregados opioides para analgesia e antieméticos para reduzir náuseas e vômitos, contribuindo para a diminuição da ativação simpática e das elevações transitórias da pressão arterial e do estresse sobre a aorta.

O diagnóstico deve ser estabelecido de maneira rápida e precisa, sendo a tomografia computadorizada com contraste de toda a aorta o método de imagem de escolha para avaliação da extensão e da localização da lesão.

O ecocardiograma transtorácico pode ser realizado à beira do leito para avaliação de possíveis complicações, como derrame pericárdico, insuficiência valvar ou alterações da função cardíaca, desde que sua realização não retarde a obtenção da imagem definitiva.

Após a estabilização inicial, a paciente deve permanecer em ambiente de terapia intensiva e ser transferida imediatamente para um centro de referência com equipe especializada em cirurgia cardiovascular, garantindo acesso rápido ao tratamento definitivo e à abordagem multidisciplinar necessária.

A conduta cirúrgica depende do tipo de dissecção

Dissecção tipo A exige abordagem cirúrgica imediata

Trata-se de uma emergência cirúrgica extrema, em que o risco de mortalidade materna não tratada aumenta em 1% a cada hora. Exige cirurgia cardíaca aberta imediata com o uso de circulação extracorpórea. A abordagem obstétrica depende da viabilidade do feto:

• Feto não viável (pré-viável): a cirurgia de correção aórtica materna é realizada de emergência, mantendo-se o feto in utero, sem realizar o parto ou esvaziamento uterino, aceitando-se um risco de mortalidade fetal estimado entre 20% e 40%.
• Feto viável: realiza-se uma abordagem baseada em riscos individuais. Se a equipe multidisciplinar optar por antecipar o nascimento, a conduta recomendada é realizar o parto por cesariana de emergência dentro das salas de cirurgia cardíaca, prosseguindo-se imediatamente após o parto para a cirurgia de reparo da aorta.
• Início da gestação: se a dissecção ocorrer no início da gravidez, a paciente deve ser aconselhada sobre a opção de interrupção médica da gestação devido ao altíssimo risco de prosseguir com a gravidez.

Dissecção tipo B pode ter manejo inicial conservador

Acomete a aorta distalmente à artéria subclávia esquerda e apresenta um manejo inicialmente diferente:

• Caso estável (sem complicações): o tratamento inicial é estritamente clínico e conservador, focado no controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca. Se a paciente responder bem, isso pode permitir a continuidade da gestação sob vigilância da equipe multidisciplinar, planejando-se o parto individualizado próximo ao termo.
• Caso complicado (ruptura, isquemia de órgãos/membros ou hipotensão): cerca de 20% dos casos evoluem com complicações. Nessas situações, o tratamento cirúrgico é mandatório e realizado por meio de reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) ou cirurgia aberta. A equipe de especialistas deve decidir individualmente se o TEVAR será realizado antes, durante ou logo após o parto por cesariana.

Mensagem prática

Na suspeita de dissecção aórtica durante a gestação ou o puerpério, a prioridade descrita no protocolo é a estabilização materna e a definição rápida do diagnóstico. O manejo definitivo varia conforme o tipo de dissecção, a presença de complicações e, nos casos de dissecção tipo A, a viabilidade fetal.