Diretrizes ATA 2026: tireoide na gestação e pós-parto

Recentemente, as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) foram atualizadas em relação ao diagnóstico e manejo das doenças tireoidianas durante a gravidez e o período pós-parto. 

Sabe-se que as doenças tireoidianas na gestação são comuns e clinicamente relevantes. Desde a publicação anterior, novas evidências ampliaram significativamente o conhecimento sobre a fisiologia tireoidiana gestacional, a interpretação dos testes de função tireoidiana, os riscos associados às doenças da tireoide e os benefícios e potenciais danos das intervenções terapêuticas antes, durante e após a gestação. 

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Como a diretriz foi elaborada? 

O guideline foi elaborado por 20 membros: 18 especialistas em tireoide, um metodologista, um representante dos pacientes e representantes de 10 sociedades científicas internacionais. A busca na literatura contemplou revisões sistemáticas amplas para identificar ensaios clínicos randomizados e metanálises, revisões sistemáticas específicas para as perguntas consideradas prioritárias e buscas complementares no PubMed para os demais tópicos. A avaliação da qualidade da evidência foi realizada pelo GRADE. 

A atualização trouxe recomendações sobre avaliação laboratorial da função tireoidiana, suplementação com iodo e doenças tireoidianas, como hipotireoidismo, hipertireoidismo, tumores e doenças autoimunes, entre outras, para mulheres inférteis, gestantes, parturientes e puérperas. 

O que muda na avaliação da tireoide antes e durante a gestação? 

O guideline destaca que não há grande influência do ciclo ovariano sobre a função tireoidiana. Entretanto, durante a estimulação ovariana para tratamento da infertilidade, o aumento das concentrações de estrogênio eleva a atividade da desiodase tipo 3 e dos níveis de globulina ligadora de tiroxina (TBG), aumentando a produção de hormônios tireoidianos e levando a uma discreta elevação das concentrações de hormônio estimulador da tireoide (TSH). 

Em relação à gestação, a concentração de TBG aumenta a partir da 7ª semana, atingindo pico por volta da 16ª semana, estabilizando-se após esse período. As concentrações séricas totais dos hormônios tireoidianos acompanham esse mesmo padrão de elevação. Conforme a gestação progride, há aumento da transferência de T4 materno para o feto, maior degradação desse hormônio e aumento da excreção renal de iodo. Além disso, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) estimula a produção de hormônios tireoidianos, com efeito estimulatório máximo observado próximo ao final do primeiro trimestre, sendo valores de TSH < 0,4 mU/L frequentes durante a gravidez. 

A imunotolerância da gestação também reduz a expressão de anticorpos contra a tireoide. Entretanto, após a 28ª semana, ocorre aumento expressivo da transferência transplacentária ativa de imunoglobulinas, podendo haver reativação do sistema imunológico no período pós-parto, com quadros de tireoidite pós-parto (TPP) e surgimento ou recidiva da doença de Graves. A TPP é uma condição autoimune que ocorre tipicamente nos primeiros 12 meses após a gestação e pode manifestar-se por uma fase inicial de tireotoxicose, seguida ou não por hipotireoidismo transitório, geralmente autolimitado. 

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Como interpretar exames tireoidianos no ciclo gravídico-puerperal? 

Em relação aos exames laboratoriais, a fisiologia da gestação também pode afetar seu desempenho. Além das alterações fisiológicas já mencionadas, outras mudanças, como aumento dos ácidos graxos livres e redução das concentrações de albumina, podem interferir na interpretação dos ensaios hormonais durante a gravidez, sobretudo dos valores de T4 livre. 

Entre as indicações de teste para função tireoidiana, o guideline considera boa prática que as gestantes sejam avaliadas clinicamente quanto aos riscos para disfunção tireoidiana. O TSH deve ser solicitado apenas para aquelas com maior risco, como mulheres com doença tireoidiana prévia ou anticorpos positivos, sintomas clínicos ou uso de medicamentos que afetam a tireoide, doenças autoimunes ou genéticas associadas, como trissomia do 21 ou Turner, história reprodutiva desfavorável, como infertilidade e duas ou mais perdas gestacionais, e exposição prévia a tratamentos tireoidianos, radioterapia ou deficiência de iodo. Outros hormônios, como T3, não receberam recomendação de dosagem ou uso terapêutico ao longo da gestação. 

Hipotireoidismo e infertilidade: pontos práticos da diretriz 

Antes de iniciar o tratamento, recomenda-se confirmar o diagnóstico repetindo TSH e T4 livre (T4L) após 4 a 6 semanas, pois alterações transitórias do TSH são relativamente frequentes. Essa é uma recomendação condicional, com evidência moderada. Mulheres com infertilidade ou perda gestacional recorrente receberam recomendação condicional de dosagem do anti-TPO, com baixa qualidade de evidência. 

Para mulheres que já utilizam levotiroxina, recomenda-se manter o TSH entre 0,5 e 2,5 mUI/L e realizar avaliação a cada 4 semanas na primeira metade da gestação e, depois, a cada 4 a 6 semanas. No pós-parto, a avaliação deve ocorrer 6 semanas após o parto ou após o último ajuste da dose. 

Em mulheres com hipotireoidismo diagnosticado antes da gestação, recomenda-se iniciar levotiroxina na dose de aproximadamente 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia. Caso haja diagnóstico de hipotireoidismo subclínico, definido por elevação do TSH com concentrações normais de T4 livre e confirmado após repetição dos exames em 4 a 6 semanas, pode-se iniciar levotiroxina em doses baixas, geralmente entre 25 e 50 mcg/dia. 

Durante a gestação, diante da elevação do TSH associada a T4 livre normal, também pode ser considerada a introdução de baixas doses de levotiroxina. De acordo com as recomendações, a elevação dos valores de TSH deve considerar o ponto de corte de 6 mUI/L. Para valores inferiores a esse limite, pode-se considerar a confirmação diagnóstica com nova dosagem em 1 a 3 semanas antes do início do tratamento. Já para valores iguais ou superiores a 6 mUI/L, recomenda-se o início da terapia com levotiroxina. 

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Em mulheres com infertilidade, positividade do anti-TPO ou anti-tireoglobulina, mas eutireoidismo, não se recomenda o uso de levotiroxina. Essa é uma recomendação forte. A diretriz também recomenda que mulheres com infertilidade e anticorpos tireoidianos positivos não recebam tratamento imunomodulador, já que os estudos disponíveis não demonstraram benefício consistente dessas intervenções sobre fertilidade, taxa de gravidez ou redução de perdas gestacionais. 

Naquelas em tratamento com levotiroxina submetidas à reprodução assistida, recomenda-se verificar o TSH entre 6 e 12 semanas antes da estimulação ovariana controlada e repetir a avaliação aproximadamente duas semanas após um teste de gravidez positivo. Da mesma forma, a diretriz recomenda, como boa prática clínica, a postergação da gestação em mulheres com hipotireoidismo inadequadamente controlado. 

O guideline também recomenda ingestão diária de 250 mcg de iodo, sendo a suplementação com 150 mcg indicada para pacientes com baixa ingestão do nutriente, restrições alimentares e síndromes de má absorção. No Brasil, a ingestão de 6 g de sal ao longo do dia já garante a suplementação de 150 mcg/dia. 

Para mulheres diagnosticadas com hipotiroxinemia isolada, caracterizada por TSH normal e T4 livre baixo, a diretriz recomenda que não seja oferecido tratamento com levotiroxina. Essa é uma recomendação condicional, baseada em evidências de baixa qualidade. 

Hipertireoidismo na gestação: vigilância materna e fetal 

Em mulheres com hiperêmese gravídica, a dosagem da função tireoidiana não deve ser realizada rotineiramente, sobretudo quando não há outros sinais clínicos sugestivos de hipertireoidismo, como palpitações persistentes após hidratação e uso de antieméticos, bócio difuso, oftalmopatia ou perda ponderal desproporcional. O guideline também não recomenda a ultrassonografia para diferenciar tireotoxicose gestacional transitória de doença de Graves e ressalta que cintilografia e testes de captação com radioisótopos são contraindicados durante a gravidez. 

Em casos de tireotoxicose gestacional transitória com sintomas importantes, pode-se considerar tratamento sintomático com betabloqueadores, como propranolol. Nas pacientes com hipertireoidismo subclínico e TSH inferior a 0,1 mUI/L, recomenda-se apenas monitorização laboratorial, com repetição de exames a cada 2 a 4 semanas. 

Caso o hipertireoidismo clínico não seja decorrente da tireotoxicose gestacional transitória, deve ser tratado para reduzir o tempo de exposição materna e fetal à tireotoxicose não controlada. Essa recomendação representa uma mudança importante de paradigma: o objetivo não é alcançar valores laboratoriais “perfeitos”, mas encontrar equilíbrio entre o controle da tireotoxicose materna e a preservação da função tireoidiana fetal. 

Em portadoras de doença de Graves pré-gestacional em uso de metimazol (MMI), recomenda-se a substituição por propiltiouracil (PTU) antes da concepção. A ATA recomenda que todas as gestantes com doença de Graves realizem avaliação laboratorial no primeiro trimestre com dosagem de TSH, T4 livre (FT4) e anticorpos contra o receptor de TSH (TRAb) e/ou imunoglobulina estimuladora da tireoide (TSI). O ponto de corte de TRAb superior a três vezes o limite superior da normalidade passa a ser o principal marcador para intensificação da vigilância fetal. Tireotoxicose grave refratária ao tratamento clínico pode justificar intervenções cirúrgicas, como tireoidectomia total durante a gestação. 

Mesmo mulheres previamente tratadas com cirurgia ou radioiodo podem manter títulos elevados de TRAb por anos. Esses anticorpos atravessam a placenta e podem causar hipertireoidismo fetal e neonatal independentemente da função tireoidiana materna, com taquicardia fetal persistente, bócio fetal, RCIU, aceleração da maturação óssea e polidrâmnio. 

Quando o hipertireoidismo fetal é identificado, o tratamento é direcionado ao feto por meio da mãe, utilizando levotiroxina associada à droga antitireoidiana em doses suficientes para reduzir a estimulação fetal sem induzir hipotireoidismo fetal excessivo e garantir função tireoidiana materna normal. 

Outro ponto recomendado é que mulheres que engravidem em baixas doses de drogas antitireoidianas (DAT) e estejam eutireoidianas há pelo menos seis meses possam considerar a suspensão do tratamento após a confirmação da gestação. 

Nódulos e tumores tireoidianos no contexto gestacional 

Para mulheres com hipertireoidismo causado por nódulos autônomos que desejam engravidar, a estratégia ideal é resolver definitivamente a doença antes da concepção. Quando o diagnóstico ocorre durante a gravidez, o manejo deve seguir os mesmos princípios utilizados na doença de Graves: utilizar a menor dose eficaz de droga antitireoidiana, evitando normalização excessiva dos hormônios tireoidianos e reduzindo o risco de hipotireoidismo fetal induzido pelo tratamento. 

A maioria dos carcinomas papilíferos diagnosticados durante a gravidez apresenta crescimento lento e excelente prognóstico, permitindo que a cirurgia seja realizada com segurança após o parto. A lactação, isoladamente, não é contraindicação ao tratamento, exceto nos casos de uso do I-131. A supressão do TSH deve ser equilibrada com as necessidades fisiológicas da gestação, evitando tanto hipotireoidismo quanto supressão excessiva da função tireoidiana materna. 

No caso do câncer medular, a preocupação principal não é apenas o controle tumoral, mas também a possibilidade de doença hereditária associada ao gene RET. Como a calcitonina pode sofrer influência fisiológica durante a gestação e lactação, o uso concomitante do CEA pode auxiliar na avaliação da atividade tumoral, embora a evidência disponível para essa recomendação seja muito limitada. 

Já nos carcinomas agressivos, a diretriz reforça que o prognóstico materno deve ter prioridade. Diferentemente dos carcinomas diferenciados, nos quais o adiamento do tratamento raramente altera o desfecho, tumores anaplásicos e pouco diferenciados podem apresentar progressão rápida, tornando inadequada uma estratégia expectante baseada apenas na presença da gestação. 

Quais são as limitações da diretriz ATA 2026? 

Um ponto interessante é que os autores reconhecem que grande parte das evidências disponíveis ainda apresenta qualidade baixa ou moderada. Por esse motivo, além das recomendações formais, foram incluídas declarações de boas práticas para situações em que a experiência clínica é considerada importante, mas os dados científicos são insuficientes para uma classificação formal da evidência. Isso representa uma mudança interessante em relação às diretrizes mais antigas, que frequentemente transmitiam uma impressão de maior certeza científica. 

Apesar da alta qualidade metodológica, algumas limitações são reconhecidas pelos próprios autores. Como já mencionado, grande parte das recomendações continua baseada em estudos observacionais e evidência de baixa qualidade, com poucos ensaios clínicos randomizados e heterogeneidade entre os estudos. 

Ainda assim, as Diretrizes ATA 2026 representam a atualização mais robusta disponível sobre doença tireoidiana na pré-concepção, gravidez e pós-parto. O documento fortalece a integração entre endocrinologia, obstetrícia e reprodução assistida, adota metodologia GRADE rigorosa e reconhece explicitamente as limitações da evidência disponível. Para o ginecologista e o especialista em reprodução humana, passa a ser uma referência internacional para avaliação e manejo das alterações tireoidianas nesse contexto.