Como administrar heparina de baixo peso molecular em gestantes de risco?

A gestação e o puerpério são momentos em que o risco de tromboembolismo é sabidamente aumentado. Em mulheres com antecedente dessa morbidade, recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular para profilaxia.  

Entretanto as evidências sobre a melhor dose para essa finalidade são poucas, uma vez que o grande objetivo é encontrar o equilíbrio entre eficácia e menor risco de complicações, especialmente sangramento. 

Um ensaio clínico randomizado e multicêntrico foi publicado recentemente na The Lancet e comparou o uso de doses baixas com dose intermediária de heparina para tromboprofilaxia. 

Métodos 

Neste ensaio clínico, mulheres grávidas com histórico de tromboembolismo foram recrutados em 70 hospitais de nove países (Holanda, França, Irlanda, Bélgica, Noruega, Dinamarca, Canadá, EUA e Rússia). Os critérios de inclusão foram: 18 anos ou mais, história de tromboembolismo venoso objetivamente confirmado e idade gestacional de 14 semanas ou menos.  

Essas mulheres foram, então, randomizadas para dose intermediária ajustada ao peso ou heparina de baixo peso molecular em dose baixa fixa por via subcutânea uma vez ao dia até seis semanas após o parto. A heparina de baixo peso molecular em dose intermediária foi aproximadamente metade de uma dose terapêutica, categorizado pelo peso corporal real e ajustado, se necessário durante a gravidez ou pós-parto. O regime de dose baixa fixa foi com base no peso corporal na randomização (<100 kg ou ≥100kg). 

O desfecho primário de eficácia foi tromboembolismo venoso objetivamente confirmado (isto é, trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou trombose venosa em local incomum), enquanto o desfecho primário de segurança foi sangramento importante pré-parto ou pós-parto. 

Resultados 

Entre 24 de abril de 2013 e 31 de outubro de 2020, 1.339 gestantes foram triadas, das quais 1.110 foram aleatoriamente designados para dose intermediária ajustada ao peso (n = 555) ou dose baixa fixa (n = 555) de heparina de baixo peso molecular. Tromboembolismo venoso ocorreu em 11 (2%) de 555 mulheres no grupo de dose intermediária ajustada ao peso e em 16 (3%) de 555 no grupo de dose baixa fixa (risco relativo [RR] 0,69 [IC 95% 0,32–1,47]; p=0,33). Tromboembolismo venoso ocorreu antes do parto em cinco (1%) mulheres no grupo de dose intermediária e em cinco (1%) mulheres no grupo de dose baixa, e pós-parto em seis (1%) mulheres e 11 (2%) mulheres. 

Sangramento durante o tratamento ocorreu em 23 (4%) de 520 mulheres no grupo de dose intermediária e em 20 (4%) de 525 no grupo de dose baixa (RR 1,16 [IC 95% 0,65–2,09]).

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Interpretação 

Em mulheres com história de tromboembolismo venoso, a heparina de baixo peso molecular em dose intermediária (ajustada ao peso) durante os períodos combinados pré e pós-parto não foi associada a um menor risco de recorrência do que a heparina em baixa dose. Esses resultados indicam que a heparina de baixo peso molecular em dose baixa para tromboprofilaxia durante a gravidez é a dose apropriada para a prevenção de tromboembolismo venoso recorrente relacionado à gravidez.