Caso clínico: como proceder a partir desta CTG da paciente grávida?

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Paciente de 21 anos, G2P1N, IG 38+4 por USG de 1º trimestre, admitida na maternidade em fase ativa de trabalho de parto. Ao exame, a dinâmica uterina foi de cinco contrações a cada 10 minutos, com duração de 50 segundos.  Tônus uterino normal. BCF 120 bpm, com desaceleração. Toque vaginal: colo centralizado, 7 cm dilatado, 80% apagado, apresentação cefálica adaptada, em plano 0 de De Lee, bolsa íntegra.

Realizada cardiotocografia (CTG) abaixo:

Como deve ser categorizada essa CTG e qual a conduta?

A interpretação da cardiotocografia nem sempre é fácil, podendo haver muitas vezes discordâncias entre os observadores. A classificação atualmente utilizada é a seguinte:

Categoria 1	Categoria 2	Categoria 3
Todos os seguintes: – linha de base entre 110-160 bpm; – variabilidade moderada (6-25 bpm); – ausência de desacelerações tardias ou variáveis; – presença ou ausência de desacelerações precoces (“DIP cefálico”); – presença ou ausência de acelerações.	Tudo que não se enquadrar nas categorias 1 e 3, como por exemplo qualquer um dos seguintes: – taquicardia fetal (> 160 bpm) – bradicardia não acompanhada de ausência de variabilidade; – variabilidade mínima (< 5 bpm) – variabilidade ausente sem desacelerações; – ausência de acelerações após estimulação fetal; – desacelerações variáveis recorrentes e linha de base com variabilidade mínima ou moderada; – desacelerações prolongadas por (> 2 minutos, porém < 10 minutos) – desacelerações tardias com variabilidade moderada – desacelerações variáveis e outras características como demora a retornar à linha de base	Linha de base com variabilidade ausente e qualquer um dos seguintes: – desacelerações variáveis ou tardias recorrentes; – bradicardia (< 110 bpm por 10 minutos); OU Padrão sinusoidal.

A CTG apresentada possui linha de base 130 bpm, variabilidade moderada, com desacelerações variáveis, portanto é considerada como categoria 2.

Devem ser avaliadas as possíveis causas dessas alterações (descida do polo cefálico, prolapso de cordão, rápida dilatação do colo) e iniciadas as medidas conservadoras como decúbito lateral, hidratação e suspensão de ocitócito caso utilizado. Não há evidências consistentes para recomendar o uso de oxigênio suplementar, apesar de ser prática frequente. A amnioinfusão e a tocólise podem ser consideradas se suspeita de compressão funicular (presença de desacelerações variáveis, por exemplo).

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O protocolo do NICE para manejo do trabalho de parto sugere, nesses casos, que a paciente seja reavaliada em 30 minutos – caso a CTG se mantenha com padrão não tranquilizador (CAT 2 persistente ou CAT 3), apesar das medidas conservadoras, sem que o parto seja iminente, deve-se considerar interrupção por via alta pelo risco aumentado de acidose fetal. Caso seja considerado o parto vaginal (como por exemplo paciente em período expulsivo, apresentação baixa), poderá ser necessário o uso de fórcipe ou vácuo-extrator para abreviação do segundo estágio.

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Referências:

• ACOG Practice Bulletin 106 – Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles.
• NICE clinical guideline 190 – Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth.