Caso Clínico: Candidíase vulvovaginal complicada

Paciente, sexo feminino, 35 anos, apresenta queixa de prurido vulvar há 1 ano associado a corrimento vaginal branco, maior sensibilidade e ressecamento vulvar. Refere piora do quadro após atividade sexual.  

História prévia de infecção por HPV e herpes oral e genital. Menarca aos 14 anos. Sexarca aos 17 anos.  Ciclos menstruais regulares em uso de contracepção hormonal oral. G0 P0. Parceiro fixo há 5 anos. 

Nega comorbidades, uso de medicamentos, tabagismo. Apresenta alergia à fluconazol. Cirurgia de conização do colo uterino em 2021 por lesão de alto grau cervical. História familiar de osteoporose. 

Exame físico: 

Sinais vitais sem alterações. Bom estado geral. 

Exame ginecológico: 

• Vulva: hiperemiada com áreas de maceração em região vestibular. Ausência de linfadenopatia inguinal. 

• Exame especular: mucosa vaginal e o colo uterino estão de aspecto normal. Presença de corrimento branco grumoso aderido às paredes vaginais. 

• Toque vaginal bimanual sem alterações. 

Exames complementares: 

• Microscopia a fresco do conteúdo vaginal: predomínio de células superficiais e flora lactobacilar, aumento de polimorfonucleares. Presença de alguns esporos e pseudohifas.

• Pesquisa de HPV de alto risco e clamídia e gonococo em região de colo uterino negativos. 

• Cultura para Candida com identificação da espécie e teste de sensibilidade aos antifúngicos: Candida albicans sensível aos antifúngicos testados. 

Qual diagnóstico e conduta? 

• Candidíase vulvovaginal complicada. 

A candidíase complicada é definida como a forma que ocorre em mulheres com sintomas intensos, episódios recorrentes (3 ou mais em um ano), na presença de comorbidades como diabetes, imunodeficiência subjacente ou terapêutica imunossupressora ou quando ocorre por Candida espécie não albicans.  

Em geral a forma complicada responde menos aos tratamentos habituais e requer um acompanhamento mais próximo e terapêuticas mais prolongadas. 

É importante nos casos recorrentes ou crônicos se obter amostras vaginais para realização de cultura com teste de sensibilidade aos antifúngicos. 

O tratamento da forma complicada precisa ser individualizado com uso de medicamentos em tempo maior do que o preconizado para as formas não complicadas e necessitam de um monitoramento rigoroso da resposta clínica da paciente. Os casos recorrentes necessitam de terapias supressivas de manutenção com antifúngicos locais e orais, assim como a possibilidade  do uso do ácido bórico vaginal que tem efeito antifúngico e é uma substância com a capacidade de quebrar biofilmes. A ocorrência de biofilmes deve ser pensada nos casos complicados. A Candida albicans é a espécie que predomina tanto nos casos de candidíase vulvovaginal não complicada bem como nos casos complicados (inclusive nos recorrentes). 

O tratamento visa reduzir a carga fúngica até um nível de equilíbrio novamente como um microorganismo comensal e a erradicação de possível biofilme fúngico. 

• Foram prescritos óvulos de ácido bórico 600mg via vaginal por três semanas além de medidas gerais para cuidado da vulva (evitar higiene excessiva e uso de protetores diários, sabonetes perfumados, roupas apertadas). A paciente evoluiu bem com resolução dos sinais e sintomas.