Candidíase Vulvovaginal: como caracterizar e tratar?

Vamos continuar nossa revisão sobre as principais causas de corrimento vaginal patológico de origem infecciosa das mulheres na menacme. A candidíase vulvovaginal (CVV) é uma doença caracterizada por sinais e sintomas de inflamação vulvovaginal na presença de espécies de Candida.

É a segunda causa mais comum de sintomas de vaginite (depois da vaginose bacteriana), representando cerca de um terço dos casos. Estima-se que até 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de CVV durante a vida. Ao contrário da candidíase orofaríngea, geralmente não é considerada uma infecção oportunista, assim como não é considerada uma infecção sexualmente transmissível (IST), como a tricomoníase.

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Responsáveis pela Candidíase Vulvovaginal

A Candida albicans é responsável por 80 a 92% dos episódios de candidíase vulvovaginal, sendo a C. glabrata responsável por quase todo o restante. Há uma tendência a um aumento na frequência de espécies de Candida não albicans, principalmente C. glabrata, possivelmente devido ao uso indiscriminado de antibióticos e antifúngicos.

O principal sintoma é o prurido vulvar. Queimação, dor e irritação vulvar também são comuns e podem estar acompanhados de disúria (geralmente percebida como externa ou vulvar em vez de uretral) e dispareunia. Os sintomas são piores durante a semana que antecede a menstruação. O exame físico geralmente revela eritema da vulva e da mucosa vaginal, além de edema vulvar, escoriações ou fissuras. Pode haver pouco ou nenhum corrimento vaginal, mas, quando presente, é classicamente branco, grosso, aderente e grumoso (semelhante a leite coalhado), geralmente inodoro. No entanto, o corrimento também pode ser fino, aguado, homogêneo e indistinguível do de outras vaginites. Todas as espécies de Candida produzem sintomas similares de vulvovaginite, embora esses sejam mais graves com C. glabrata e C. parapsilosis.

Candidíase vulvovaginal sem desencadeante

A Candida albicans é responsável por 80 a 92% dos episódios de candidíase vulvovaginal, sendo a C. glabrata responsável por quase todo o restante. Há uma tendência a um aumento na frequência de espécies de Candida não albicans, principalmente C. glabrata, possivelmente devido ao uso indiscriminado de antibióticos e antifúngicos. 

O principal sintoma é o prurido vulvar. Queimação, dor e irritação vulvar também são comuns e podem estar acompanhados de disúria (geralmente percebida como externa ou vulvar, em vez de uretral) e dispareunia. Os sintomas são piores durante a semana que antecede a menstruação. O exame físico geralmente revela eritema da vulva e da mucosa vaginal, além de edema vulvar, escoriações ou fissuras. Pode haver pouco ou nenhum corrimento vaginal, mas, quando presente, é classicamente branco, grosso, aderente e grumoso (semelhante a leite coalhado), geralmente inodoro. No entanto, o corrimento também pode ser fino, aguado, homogêneo e indistinguível de outras vaginites.  

Todas as espécies de Candida produzem sintomas similares de vulvovaginite, embora esses sejam mais graves com C. glabrata e C. parapsilosis.

Diagnóstico

O diagnóstico da CVV é baseado na presença da candida pelo exame microscópico a fresco, coloração pelo Gram ou cultura de uma amostra do corrimento vaginal de uma mulher com clínica característica (prurido, queimação, eritema e edema vulvares, com ou sem corrimento grumoso aderido à mucosa vaginal). O pH vaginal de mulheres acometidas por candida é normal (4 a 4,5), o que distingue a CVV da tricomoníase e da vaginose bacteriana. 

O exame microscópico a fresco com hidróxido de potássio a 10% revela a presença de brotos, hifas e pseudo-hifas. A microscopia também é importante na identificação de clue cells ou de tricomonas móveis, indicando vaginose bacteriana e tricomoníase, respectivamente, como diagnósticos alternativos, coinfecção ou vaginite mista.  

O autodiagnóstico de CVV é frequentemente impreciso e deve ser desencorajado. Mulheres que já tiveram um episódio prévio da doença até acertam o diagnóstico, porém muitas vezes usam medicações erradas, o que atrasa o tratamento correto e muitas vezes o erro diagnóstico inicial é o responsável pelo atraso no diagnóstico correto e tratamento eficaz para os quadros de CVV recorrente. Além disso, as pacientes que estão sendo tratadas como portadoras de CVV por C. albicans podem ter outras espécies de candida. O problema é que as candidas não albicans não respondem aos imidazólicos habituais.  

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Tratamento

O tratamento é indicado para alívio dos sintomas. Cerca de 10 a 20% das mulheres em idade reprodutiva são portadoras assintomáticas de espécies de candida e não necessitam de medicações. Os parceiros sexuais não são tratados. Não há contraindicação para relações sexuais durante o tratamento, mas elas podem ser desconfortáveis até que a inflamação melhore. 

A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequentemente prescrito para CVV, sendo mais efetivo que a nistatina. No entanto, o uso oral de fluconazol 150 mg tem eficácia igual a dos azóis tópicos no tratamento da CVV não complicada. Assim, tanto antifúngicos orais quanto tópicos possuem uma taxa de cura acima de 90%.  

A conveniência do tratamento oral faz com que haja uma preferência das pacientes por esse método de administração. Porém, o tratamento tópico possui menos efeitos colaterais (uma possível irritação ou queimação local), enquanto a medicação oral pode causar intolerância gastrointestinal. A ausência de superioridade de qualquer formulação, agente ou via de administração sugere que o custo, a preferência da paciente e as contraindicações, são as principais considerações na decisão de prescrever um antifúngico para administração oral ou tópica. 

Candidíase Vulvovaginal complicada

Para o tratamento da CVV complicada, é necessário maior tempo de uso de antifúngicos orais ou tópicos. Devido à conveniência da terapia oral, sugere-se uso de fluconazol 150 mg, em duas ou três tomadas, a cada 72 horas. Se a paciente preferir a terapia tópica, esta deve ser feita com derivados azólicos (clotrimazol, miconazol, terconazol) por sete a 14 dias. Para grávidas com sintomas de CVV, sugere-se aplicação de imidazólico tópico vaginal (clotrimazol ou miconazol) por sete dias, uma vez que o tratamento oral está associado a maior risco de abortamento e anomalias congênitas, principalmente se utilizado durante o primeiro trimestre. O tratamento em grávidas está indicado para alívio dos sintomas, sendo que a CVV em si não está associada a desfechos patológicos da gravidez. 

O tratamento da CVV por espécies de candida não albicans também tem suas peculiaridades. Em aproximadamente 50% das infecções por Candida glabrata, por exemplo, o tratamento com derivados azólicos falha. Um sucesso moderado (65 a 70%) pode ser alcançado com o uso de ácido bórico intravaginal (uma cápsula de 600 mg, à noite, por duas semanas). 

Já o tratamento de mulheres com infecções recorrentes pode ser difícil e frustrante. A CVV recorrente é definida por quatro ou mais episódios de candidíase vulvovaginal sintomática em 12 meses. Devem-se eliminar, se presentes, fatores de risco para a infecção, como melhorar o controle glicêmico, por exemplo. O tratamento consiste na indução da remissão dos sintomas crônicos com fluconazol 150 mg, a cada 72 horas, por três doses, seguido de uma manutenção do fluconazol 150 mg uma vez por semana durante seis meses.

Uso de probióticos

Devido ao efeito antagonista de alguns probióticos, eles têm sido usados para tratamento e prevenção de CVV. Eles têm sido considerados para prevenção pela ação em sítios de reserva natural como o intestino. Probióticos conseguem, por exemplo, bloquear a passagem de C. glabrata de seu reservatório intestinal para a vagina. Além do seu mecanismo fungicida, evitam também a adesão do fungo na parede vaginal.

Terapias alternativas

Ácido bórico: tem ação antiviral, antibiótica e antifúngica. Sobel e cols. utilizou 73 pacientes com melhora de 64% dos sintomas inflamatórios. 

PVPI: são soluções contendo 9-12% de iodo. Agente capaz de melhorar quadros fúngicos também. As apresentações podem ser em forma de solução antisséptica, pomada ou cápsula vaginal (nem todas disponíveis no Brasil). Sua ação se dá na oxidação de aminoácidos.  

Própolis: sua ação anti-inflamatória tem sido descrita e usada para modulação da reação inflamatória, principalmente nos quadros recorrentes.

Perspectivas futuras

Estão em estudos novas vacinas (ainda não temos vacinas efetivas) em fase 3A para tratamento principalmente dos quadros recorrentes. Ainda existem, em fase inicial, terapia imunológica para auxílio terapêutico apenas. Outra promessa é a injeção intramuscular de lactobacilos H2O2 com formação “aberrante” que promovem resposta imune inespecífica contra bactérias, vírus e também fungos, com resultados promissores no tratamento para vaginose, tricomoníase e CVV recorrente. 

Fora do Brasil temos alguns caminhos sendo percorridos, na pesquisa: 

• SCY 078: um inibidor de beta glucano sintetase deve trazer resultados promissores principalmente naquelas pacientes com má resposta ao fluconazol. 

• Antifúngicos com anti-inflamatórios para aplicação vaginal: já em fase 3 de estudo para melhorar sintomas de prurido (somente fora do Brasil). 

Podemos, também, traçar algumas perguntas para o futuro: 

1. Como combater os fatores de virulência da C. albicans?
2. Como pode ser inibida a adesão de células de Candida ao epitélio vaginal?
3. Como melhorar a resistência da vagina (estimulação de linfócitos T, fatores humorais, alergia)?
4. Quais são as interações da Cândida com a flora vaginal?
5. Podemos provar in vitro e in vivo que leveduras comestíveis patogênicas também causam micose?

Isso nos leva às seguintes questões clínicas importantes que precisam ser respondidas no futuro: o que devemos fazer com o aumento da resistência? Que terapias alternativas existem em casos de resistência ao fluconazol? Os probióticos orais são equivalentes aos antifúngicos comuns ou seu uso é limitado para atuar como agente coadjuvante na prevenção da RVVC crônica? 

Já avançamos muito na luta contra esse desconforto da mulher, mas ainda falta ganhar a guerra, muitas batalhas estão em andamento.