Aliança Europeia de Reumatologia revisa manejo do LES renal na gestação

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma patologia autoimune crônica que desafia a obstetrícia moderna, especialmente por acometer majoritariamente mulheres em idade fértil. A gestação nessas pacientes é invariavelmente de alto risco, exigindo vigilância rigorosa para reduzir desfechos como prematuridade, restrição de crescimento fetal (RCF) e óbito fetal.

Historicamente, o LES era visto como uma contraindicação à maternidade, mas avanços terapêuticos mudaram esse paradigma. Atualmente, o sucesso gestacional depende do planejamento pré-concepcional e da estabilidade da doença por pelo menos seis meses antes da concepção.

Nesse sentido, a atualização das diretrizes da EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), realizada em 2025 e publicada na revista Annals of the Rheumatic Diseases, teve como objetivo revisar os protocolos de manejo do LES com envolvimento renal, abordando desde alvos terapêuticos até o planejamento familiar em escala global. Neste artigo, também foram utilizadas como referência as últimas recomendações de manejo clínico de LES na gestação, publicadas pela FEBRASGO na revista FEMINA, em junho de 2025.

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Metodologia da EULAR

A EULAR 2025 seguiu procedimentos operacionais padrão, incluindo uma revisão sistemática da literatura no período de janeiro de 2019 a março de 2024. O grupo multidisciplinar contou com 17 reumatologistas, 8 nefrologistas e representantes de pacientes de diversos continentes.

Foram analisados seis domínios principais, como indicações de biópsia renal, tratamentos imunológicos e metas de proteinúria. A gradação das recomendações baseou-se nos níveis de evidência de Oxford, integrando dados de ensaios clínicos recentes, como os estudos AURORA e REGENCY, com o consenso de especialistas por meio do método Delphi modificado.

Resultados

Terapia combinada e alvos de sucesso

Os resultados destacam que o uso da hidroxicloroquina é inegociável, devendo ser mantido antes, durante e após o parto, por reduzir o risco de surtos e de bloqueio cardíaco congênito.

Para casos de nefrite ativa, a tendência atual é a terapia combinada precoce com belimumabe, voclosporina ou obinutuzumab associados ao micofenolato. No entanto, o micofenolato deve ser substituído por azatioprina ao planejar a gestação, devido ao risco teratogênico.

Na prática, observa-se que o risco de morte materna em pacientes lúpicas pode ser até 20 vezes maior, em odds ratio (OR), do que na população geral. Isso reforça a necessidade de metas rígidas de controle, como redução de 25% da proteinúria em três meses e alvo inferior a 700 mg/g em 12 meses.

Diferenciando o lúpus da pré-eclâmpsia

A discussão clínica mais complexa reside na distinção entre atividade lúpica e pré-eclâmpsia (PE), já que ambas podem cursar com hipertensão e proteinúria.

O diagnóstico de PE é favorecido pela elevação do ácido úrico, enquanto a atividade lúpica costuma apresentar queda superior a 25% nos níveis de complemento, como C3 e C4, além de aumento do anti-DNA.

Uma limitação importante ainda é a escassez de dados robustos sobre a segurança de novos biológicos, como a voclosporina, durante a amamentação.

Mensagem prática

Como obstetras, a visão deve ser proativa: não suspenda a hidroxicloroquina e inicie AAS, na dose de 100 a 150 mg, em todas as gestantes com LES a partir da 12ª semana para profilaxia de pré-eclâmpsia.

Em pacientes anti-Ro/La positivas, o ecocardiograma fetal semanal entre a 16ª e a 26ª semana é uma ferramenta vital para detectar precocemente o bloqueio cardíaco.

O LES não impede a gravidez, mas exige vigilância técnica absoluta.