Doença celíaca: diretriz aponta estratégias para o manejo

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A doença celíaca (DC) gera muita dúvida, tanto ao clínico quanto ao especialista, quando chega a hora de firmar o diagnóstico ou de manejar os casos de difícil controle. Por isso, a European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) montou um guideline este ano que disseca o assunto e esclarece algumas estratégias. Pegamos revisões e artigos para deixar o assunto mais acessível e tirar de uma vez por todas suas dúvidas sobre essa doença.

Investigação da doença celíaca

Pacientes com clínica compatível (diarreia, flatulência, borborigmos, dor abdominal) e, principalmente, sinais de disabsorção devem ser submetidos à investigação, assim como todos os pacientes com diabetes mellitus 1 (DM1; que têm risco aumentado de combinar essa comorbidade). A revisão da ESsCD ainda sugere investigar adultos com aumento inexplicado de transaminases.

A essência do diagnóstico ainda é feita com a combinação de sorologia e anatomopatológico. A sorologia é a dosagem do IgA-antitransglutaminase tecidual 2 (IgA-TG2), sempre em associação à dosagem do IgA total (se a dosagem total estiver baixa, o IgA específico virá falsamente baixo também). Caso a dosagem total venha reduzida, a sorologia deve ser complementada com testes baseados em IgG: IgG-DGP ou IgG-TG2. Os anticorpos antigliadina não são recomendados para detecção inicial da doença celíaca.

Se a sorologia vier positiva ou se a suspeita clínica for muito alta (mesmo com sorologia negativa), deve ser realizada a endoscopia digestiva alta (EDA) com coleta de biópsia de duodeno (4 pontos de coleta na segunda porção do órgão), mesmo se a mucosa tiver aspecto macroscópico normal. As alterações esperadas no anatomopatológico são na mucosa, com redução das vilosidades e aumento das criptas, além de aumento da celularidade na lâmina própria às custas de linfócitos e plasmócitos e aumento da proporção linfócitos entre os enterócitos do epitélio (relação maior que 1:10).

Se a infiltração de linfócitos intraepitelial estiver aumentada, mas as vilosidades estiverem preservadas, outras causas devem ser excluídas, incluindo infecção pelo H. pylori.

É importante lembrar que tanto as alterações histológicas quanto sorológicas surgem e são estimuladas pela presença do glúten na dieta. Atualmente, as tendências populares em relação à nutrição têm sido no sentido de reduzir esse componente na dieta, o que quer dizer que alguns pacientes podem chegar à avaliação já em uso de dieta livre de glúten.

Nesses casos e em casos em que há discordância entre a sorologia e a histologia, a pesquisa do HLA-DQ2/DQ8 pode ajudar a complementar o diagnóstico.

Logo, a conclusão diagnóstica vem da associação clínica-sorologia-histologia. O teste de reintrodução ou suspensão da dieta com glúten tem um valor preditivo ruim para o diagnóstico e é mais útil para o acompanhamento da evolução.

Sorologia e histologia positivas confirmam o diagnóstico. Se o paciente tiver sorologia positiva, mas a histologia for negativa, a lâmina deve ser revisada por um patologista experiente em DC ou a biópsia deve ser recoletada após estímulo com dieta contendo glúten. O teste para HLA-DQ2/DQ8 deve ser feito nesse caso e outras sorologias como antiendomísio e DGP podem ajudar a fortalecer a suspeita diagnóstica.

Já se o paciente tiver a histologia positiva, mas sorologia (tanto IgA quanto IgG) negativa, o teste HLA-DQ2/DQ8 deve ser realizado e outras causas de atrofia de vilosidades devem ser descartadas.

A videoendoscopia por cápsula endoscópica é útil para pacientes que não podem fazer a EDA normal e para identificação de complicações da doença. O teste para proteína ligadora de ác. graxos intestinais (I-FABP) pode ajudar a identificar a má adesão terapêutica ou ingestão acidental de glúten. Já o teste de permeabilidade intestinal não auxilia no diagnóstico da DC.

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Tratamento e acompanhamento

O tratamento da doença celíaca consiste, basicamente, em uma dieta livre de glúten pelo resto da vida. O paciente deve ser encaminhado a um nutricionista com experiência em DC para detalhamento das estratégias nutricionais, tanto para evitar alimentos com glúten, quanto para evitar a subnutrição pela seletividade exagerada de alimentos. Alguns alimentos com glúten, como a aveia, podem ser tolerados se reintroduzidos lentamente e, mesmo em caso de tolerância, o paciente deve ser sempre acompanhado para detecção precoce de sintomas. A dieta também deve ser rica em fibras, incluindo alimentos como arroz integral, batatas, milho e vários vegetais.

Na avaliação inicial após o diagnóstico, o paciente deve ser investigado quanto a deficiências nutricionais secundárias à disabsorção: ferro, ácido fólico, vitamina D, vitamina B12 etc. O acompanhamento com densitometria óssea (DMO) também é importante e deve ser imediato se o paciente tiver sinais claros de disabsorção, muito tempo decorrido até conclusão do diagnóstico e início de tratamento ou sinais de doença óssea já estabelecida. Mesmo se o paciente não enquadrar nesses critérios, o ideal é começar o acompanhamento com DMO a partir dos 30-35 anos de idade, repetindo o exame a cada 5 anos (a cada 2-3 anos se o paciente tiver osteopenia ou osteoporose estabelecidos, atrofia de vilosidades ainda presente ou má adesão ao tratamento).

A resposta ao tratamento é evidenciada pela melhora clínica e dos exames de laboratório colhidos no início do acompanhamento. Ou seja, espera-se a normalização do quadro nutricional e também a negativação sorológica.

Porém, mesmo se a sorologia estiver negativa, não pode-se presumir que a atrofia das vilosidades também foi recuperada, sendo necessária a repetição da EDA + biópsia em algum momento do acompanhamento (especialmente se os sintomas não melhorarem ou retornarem mesmo com a dieta adequada).

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Resposta lenta e doença celíaca refratária (RCD)

Nos casos de pacientes que demoram a melhorar, deve-se reavaliar tanto a parte clínica quanto sorológica-histológica quanto à possibilidade de erros diagnósticos. Porém, uma das principais causas é a má adesão ao tratamento, seja intencional ou não (por exemplo, ingestão acidental de alimentos contendo glúten).

Alguns casos podem ser considerados refratários. O fluxograma, nesse caso, inclui desde a revisão do diagnóstico até a classificação da RCD em tipo 1 ou 2.

Inicialmente, o médico assistente deve revisar todas as evidências diagnósticas a fim de confirmar o diagnóstico firmado de DC. Se confirmado, deve-se avaliar as condições que podem levar à ausência de resposta como contaminação alimentar por glúten, supercrescimento bacteriano, colite microscópica e outras complicações. Se essas causas forem descartadas, deve-se sempre excluir uma complicação específica, porém muito grave: o linfoma de células-T associado a enteropatia. Nesse caso, os exames para diagnóstico vai depender do critério clínico do assistente (por exemplo, essa é uma situação em que a cápsula endoscópica pode ser útil para identificar lesões passíveis de biópsia). Se a neoplasia for descartada, firma-se o diagnóstico de RCD, sendo necessária a diferenciação entre os tipos 1 e 2 (que diferem em tratamento).

A diferenciação é feita ou por imuno-histoquímica em amostra de anatomopatológico ou citometria de fluxo a fim de identificar linfócitos intraepiteliais anormais. Se o resultado for positivo, a RCD é tipo 2 e, se negativo, tipo 1.

Em ambos os casos, a evidência para tratamento é muito escassa, então não há diretrizes bem estabelecidas. O suporte nutricional é sempre essencial, inclusive com suporte parenteral, se necessário.

O tratamento tentado, para ambos os casos, é a corticoterapia. Porém, a RCD tipo 1 costuma responder melhor a essa estratégia, enquanto a tipo 2 (que tem inclusive um risco aumentado de evolução para neoplasia) pode necessitar de outras terapias e até mesmo de ciclos de quimioterapia.

Crianças e adolescentes

Algumas ressalvas que o artigo faz quanto aos casos pediátricos é que a biópsia de duodeno pode ser necessária em algumas crianças e que a dieta livre de glúten só deve ser introduzida apenas após a conclusão diagnóstica (considerando os riscos da subnutrição para crescimento e desenvolvimento).

A transição feita, na adolescência, aos cuidados da clínica médica deve ser feito de forma gradual e com todas etapas de investigação e tratamento bem documentadas para evitar possíveis confusões.

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Referências bibliográficas:

• Celiac Disease Clinical Practice Guidelines (2019) – Medscape – Jul 29, 2019.;
• GOEBEL, Stephan U. Celiac Disease (Sprue) Workup. 2019. Via Medscape. Disponível em: <https://emedicine.medscape.com/article/171805-workup>. Acesso em: 03 set. 2019;
• RUBIO-TAPIA, A.; A MURRAY, J.. Classification and management of refractory coeliac disease. Gut, [s.l.], v. 59, n. 4, p.547-557, 23 mar. 2010. BMJ. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.195131.