Vonoprazana vs. IBP na profilaxia de ressangramento na HDA péptica

A úlcera péptica é a principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA), mantendo-se atrelada à elevada morbimortalidade, apesar do moderno arsenal hemostático disponível.  

O tratamento padrão envolve, além da ressuscitação hemodinâmica, a hemostasia endoscópica em caráter de urgência, valendo-se da combinação entre um método químico e mecânico, a exemplo da injeção de solução de adrenalina seguida pelo emprego de hemoclipes ou uso de terapias térmicas, como o plasma de argônio e o probe bipolar. 

Uma vez alcançada a hemostasia endoscópica, o próximo passo é aumentar o pH intragástrico. O racional dessa conduta é proveniente de estudos fisiológicos que demonstraram que a acidez gástrica prejudica na formação do coágulo, amplifica a fibrinólise por ativação da pepsina e reduz a agregação plaquetária, dificultando na hemostasia.  

As drogas classicamente empregadas com essa finalidade são os inibidores de bomba de prótons (IBPs), com evidências de que doses endovenosas elevadas, por 3 dias, se associam à redução da taxa de ressangramento (RR 0,43), mortalidade (RR 0,41) e necessidade de cirurgias de resgate (RR 0,42). Dessa forma, a terapia antissecretora representa uma ferramenta fundamental no manejo da HDA péptica, especialmente nas úlceras de alto risco de ressangramento, com elucidado na tabela abaixo.   

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Úlceras pépticas de alto risco de ressangramento (Classificação de Forrest)
Alto risco de ressangramento
Ia	Sangramento ativo em jato.
Ib	Sangramento ativo em gotejamento ou babação.
IIa	Vaso visível, mas sem sangramento.
IIb	Coágulo aderente (sempre com revisão da classificação após a tentativa de mobilização do coágulo).
Baixo risco de ressangramento
IIc	Hematina pigmentada plana na base da úlcera.
III	Úlcera com base limpa.

 

Nos últimos anos, contudo, uma nova classe tem se destacado pela superioridade farmacológica em relação aos IBPs. Trata-se dos bloqueadores ácidos competitivos de potássio (PCAPs), como a vonoprazana, administrada pela via oral, que apresenta como principais vantagens a supressão ácida mais potente, início de ação mais rápido e maior tempo de meia-vida, otimizando a taxa de cicatrização da mucosa.  

Em um estudo controlado, randomizado e multicêntrico, envolvendo 6 hospitais tailandeses, aberto e de não inferioridade, publicado por Geeratragool e colaboradores em abril/2024 no Gastroenterology, foi analisada a eficácia e segurança da vonoprazana, em relação ao IBP, na terapia de manutenção da HDA péptica entre os pacientes com úlceras de alto risco de ressangramento identificadas à endoscopia digestiva alta (EDA).  

A amostra foi recrutada entre setembro/2021 e março/2023, com triagem de 1.602 pacientes, entre os quais 214 apresentavam úlceras pépticas com alto risco de ressangramento. Após a aplicação dos critérios de exclusão, 194 pacientes foram selecionados para o estudo.  

Os critérios de inclusão foram indivíduos ≥ 18 anos com HDA péptica secundária a úlceras de alto risco (Forrest Ia/Ib; IIa/IIb), desde que submetidos a tratamento pré-endoscópico padrão com pantoprazol (bolus de 80 mg EV seguido por 8 mg/h) e tivessem tido uma hemostasia endoscópica de sucesso.  

Os critérios de exclusão foram HDA hospitalar, doenças malignas avançadas, hemorragia gastrointestinal recente, discrasia sanguínea, gestação, lactação ou outras etiologias de HDA que não a péptica.  

A amostra foi calculada visando um poder estatístico de 90% e estimativa de perda de seguimento de 10%, com taxa esperada de ressangramento entre 6 e 8%, resultando em uma amostra de 194 pacientes. Os desfechos foram avaliados por meio de análise de intenção de tratamento e análise por protocolo.  

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A média de idade foi de 66 anos, com predomínio do sexo masculino (70%), sendo a melena a apresentação mais frequente. Os grupos foram homogêneos, por exceção da infecção pelo H. pylori, mais prevalente no grupo vonoprazana (26,5% vs. 16,7%). As úlceras predominantes foram as IIa (85% no grupo vonoprazana e 78% no grupo IBP), em detrimento das de muito alto risco de ressangramento: úlceras Forrest Ia e Ib representaram  apenas 3,1% e 11,3% da amostra, respectivamente.  

Os pacientes foram alocados, em razão de 1:1, para os grupos: 

• Intervenção: Vonoprazana 20 mg 12/12h (3 dias), seguida por 20 mg 24/24h (28 dias). 

• Comparador: Pantoprazol EV 8 mg/h (3 dias), seguido por omeprazol 20 mg 12/12h (28 dias). 

O desfecho primário, caracterizado por ressangramento em 30 dias, foi definido por recorrência de hematêmese com volume estimado > 200 mL, aspirado nasogástrico com sangue vermelho vivo, hematoquezia e melena associada à hipotensão arterial sistólica (< 90 mmHg), taquicardia (> 100 bpm) ou queda expressiva de hemoglobina (> 2g/dL), tendo-se observado os seguintes resultados: 7,1% de ressangramento em 30 dias no grupo vonoprazana e 10,4% no grupo IBP, com diferença relativa de -3,3% (IC 95%: -11,2 a 4,7%) e P = 0,002. 

Os desfechos secundários, pautados em ressangramento em 3 e 7 dias, corroboraram os dados apontados pelo desfecho primário. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à demanda transfusional, necessidade de terapia de resgate, tempo de permanência hospitalar, mortalidade em 30 dias e eventos adversos. 

Conclusão e Mensagens práticas 

• A vonoprazana tem se mostrado uma boa alternativa aos IBPs em cenários como a esofagite erosiva, erradicação de H. pylori e tratamento da ulcerosa péptica, entre outros. Entretanto, esse foi o primeiro estudo a se dedicar à profilaxia de ressangramento em úlceras gástricas de alto risco, concluindo-se pela não inferioridade.  

• As principais limitações do estudo foi a limitada generalização em virtude da amostra exclusivamente tailandesa, a sua natureza aberta e, por esse motivo, susceptibilidade a viés de performance, averiguação e mensuração; e baixa representação da categoria de muito alto risco de ressangramento.