Vonoprazan em pacientes submetidos a ESD: quanto tempo manter a medicação?

A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é uma estratégia importante no tratamento do câncer gástrico em estágio inicial. A principal complicação relacionada a esse procedimento é sangramento devido a úlcera local, tendendo ocorrer dentro de alguns dias após o procedimento. Eventos tardios de sangramento podem acontecer, principalmente em pacientes com distúrbios da coagulação ou em uso de antitrombóticos, no geral em até 2 semanas do procedimento. O vonoprazan é um bloqueador ácido competitivo de potássio potente que reduz significativamente o sangramento pós-operatório após ESD em ensaios controlados randomizados em comparação com inibidores da bomba de prótons (IBPs). Todavia, o tempo de tratamento ainda não foi bem determinado. Sabe-se que essas medicações usadas por período prolongado podem aumentar risco de infecções gastrointestinais, incluindo por C. difficile.

Novo estudo

Recentemente, foi publicado um estudo na Nature  avaliando se a administração de vonoprazan por 3 semanas é inferior a 8 semanas em termos de fechamento de úlcera após a ESD.

Métodos

• Estudo prospectivo, aberto, multicêntrico, randomizado e controlado.
• Critérios de inclusão: Pacientes entre 20 e 85 anos submetidos a ESD gástrica
• Critérios de exclusão: Pacientes com distúrbios de coagulação e aqueles em uso de AINEs, corticoesteroides e naqueles que já vinham usando IBPs ou vonoprazan.
• Desfecho primário: proporção de pacientes com cicatrização da úlcera pós ESD EM 24 semanas
• Desfechos secundários: fechamento completo da úlcera pós-ESD em 8 semanas e proporção de sangramento ou perfuração  tardios (> 3 semanas após a ESD).

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Resultados

Foram inscritos 305 pacientes no período entre maio/2018 a outubro/2020. Todavia, foram excluídos 71 pacientes. Dessa forma, foram analisados os dados de 234 pacientes: 121 submetidos a tratamento durante 8 semanas e 113 submetidos a tratamento durante 3 semanas.

A idade média dos pacientes foi de 70 anos, sendo a maioria do sexo masculino. Menos de 10% dos pacientes apresentam lesões > 4 cm. Cerca de 30% dos procedimentos foram realizados por especialista. O tempo de procedimento médio foi de 50 minutos. O tamanho da lesão e amostra ressecada foram ligeiramente, mas significativamente maiores no grupo submetido a tratamento de 3 semanas. O restante dos parâmetros do procedimento e dos indivíduos não apresentou diferença significativa entre os grupos.

A cicatrização completa em 24 semanas foi alcançada em todos os pacientes, exceto em um casos, com proporções de fechamento nos grupos 3 e 8 semanas de 99,1% e 99,2%, respectivamente.

A cicatrização completa em 8 semanas no grupo 3 semanas foi de 70,8%, sendo menor do que a proporção observada no grupo 8 semanas de 90,6% ( P  < 0,01).

Em relação a eventos adversos, sangramento tardio em 3 semanas foi encontrado em 3,3% do grupo 8 semanas e 2,7% do grupo 3 semanas, sem diferença significativa entre eles. Nenhum dos pacientes desenvolveu sangramento tardio 3 semanas após a ESD ou perfuração tardia (dentro ou  após 3 semanas).

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Foi avaliado o efeito das diferentes durações do tratamento com vonoprazan no fechamento da úlcera em 8 semanas em subgrupos distintos, a fim de analisar a influência de fatores confundidores como idade, sexo, localizaçãoe tamanho da lesão, tipo macroscópico, lesão muscular durante a ESD e uso de pinça hemostática. Todavia, o tratamento durante 8 semanas acelerou o fechamento da úlcera nesse período em todos os subgrupos, com OR 22,5 [IC 95%: 2,83–178] nos pacientes menores que 70 anos, superior ao observado nos acima dessa idade OR 2,66 [IC 95%: 1,05–6,76].

Mensagens práticas

Esse estudo foi desenhado para avaliar não inferioridade do vonoprazan durante 3 semanas no fechamento de úlcera pós ESD em comparação com tratamento durante 8 semanas. Esse período foi pensado considerando que o maior risco de sangramento após ESD ocorre dentro de 2 semanas. Em relação ao desfecho primário de cicatrização em 24 semanas, não houve inferioridade entre os grupos. Com os achados desse estudo pode-se considerar o esquema de 3 semanas para pacientes com baixo risco de sangramento, não usuários de terapia antitrombótica, AINEs ou esteroides, visto que reduziria custo de tratamento.

Outro ponto importante é que mesmo na ausência de cicatrização completa da úlcera, o risco de sangramento é reduzido em ambos os grupos. Dessa forma, a duração mais curta seria eficaz em reduzir risco de sangramento, porém não em reduzir o tempo de cicatrização da úlcera.