Cirurgia gastrointestinal: desfechos da terapia do vácuo endoscópico no duodeno

A terapia a vácuo intraluminal tem revolucionado o tratamento das fístulas do trato gastrointestinal alto. Fístulas após esofagemias e gastrectomias totais, são condições difíceis de tratar, requerem abordagens múltiplas que em diversas situações falham e são mais amplamente estudadas. Porém as fístulas duodenais também possuem um benefício desta técnica, apesar de menos estudadas. 

Métodos 

Estudo retrospectivo em dois centros na Europa avaliou o uso de terapia a vácuo em fístulas iatrogênicas ou pós-intervenção do duodeno entre janeiro de 2016 a dezembro de 2021. Em todos os pacientes foi utilizado o Eso Sponge ®. 

Após a detecção da fístula, em todos foram utilizados a esponja, acoplada a um vácuo com pressão negativa contínua de 125 mmHg. Durante a terapia a vácuo o paciente era mantido em dieta oral zero, e o uso de uma sonda entérica distal era a via de nutrição preferencial.  A frequência de troca das esponjas era de três a cinco dias, ou em caso de necessidade na suspeita de mal funcionamento. Além disto, para diminuir o fluxo de secreções em direção ao duodeno era necessária a descompressão gástrica cateter nasogástrico.  

Resultados 

No período de observação do estudo, foram tratados dez pacientes, sendo cinco de cada centro. Desses, oito obtiveram um fechamento total com o uso da terapia a vácuo endoscópica. A causa da fístula úlcera duodenal rafiada cirurgicamente em quatro casos, dois casos de fístula pós anastomose, dois casos de fístula pós ressecção endoscópica, e duas causas iatrogênicas (uma após colecistectomia, outra após uso de tela intraperitoneal). O tempo para detecção da fístula foi de 6,5 dias em média, assim como o diâmetro estimado médio foi de 2,5 cm. Em cinco pacientes foi tentado algum tipo de fechamento da fístula antes do uso do vácuo, sendo ressutura cirúrgica usada em quatro deles e um clipe endoscópico. A mediana para o tempo de fechamento da fístula foi de nove dias.  

Em dois casos não houve sucesso com o uso do vácuo, em um caso foram realizadas 11 trocas sem sucesso, com posterior necessidade operatória e drenagens intra-abdominais. O segundo caso, era um paciente extremamente frágil que após a primeira troca não houve  grande melhora. A família e os médicos decidiram não prolongar o tratamento, evoluindo para o óbito.  

A análise dos grupos de  terapias  bem sucedidas com aquelas que apresentaram falhas, não foi possível  determinar algum elemento que pudesse predizer a falha terapêutica.  

Considerações 

O tratamento das fístulas duodenais após procedimentos iatrogênicos são de difícil manejo, com mortalidade variando entre 20% e 30%. Nos casos em que a reabordagem é cirúrgica, aumenta o risco de um novo extravasamento e aumenta a mortalidade para 66,7%. A primeira alternativa disponível foi o uso de clipes endoscópicos, porém são limitados pelo tamanho da fístula. 

Com o surgimento da terapia a vácuo endoscópica, uma nova modalidade tem mudado o desfecho desses  casos complexos.  As esponjas podem ser posicionadas totalmente intraluminal, ou até sair pelo orifício fistuloso e posicionado de uma forma intracavitária. Independente do  real posicionamento das esponjas (intracavitário ou intraluminal) há uma grande taxa de sucesso que nesta série chegou a 80%. 

A grande limitação do uso daterapiaa vácuo ainda é a falta de dados, e grandes séries que auxiliem na determinação do real benefício, em especial nos casos das fístulas duodenais. Previamente havia sido publicada uma outra série com um n=11, com resultados que também demonstraram o benefício da técnica, em diversas etiologias de fístulas.

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Mensagem prática

O uso de terapia a vácuo já é uma realidade e deve ser o método preferível nos casos que seu uso esteja disponível. Por mais elegante e bem realizada que uma ressutura cirúrgica possa parecer, sua taxa de insucesso é altíssima.