CirurgiaOUT 2022

Cirurgia gastrointestinal: desfechos da terapia do vácuo endoscópico no duodeno

Estudo retrospectivo em dois centros na Europa avaliou o uso de terapia a vácuo em fístulas iatrogênicas ou pós-intervenção do duodeno.

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Por Felipe Victer
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A terapia a vácuo intraluminal tem revolucionado o tratamento das fístulas do trato gastrointestinal alto. Fístulas após esofagemias e gastrectomias totais, são condições difíceis de tratar, requerem abordagens múltiplas que em diversas situações falham e são mais amplamente estudadas. Porém as fístulas duodenais também possuem um benefício desta técnica, apesar de menos estudadas. 

médicos realizando cirurgias não cardíacas em uso de ácido tranexâmico

Métodos 

Estudo retrospectivo em dois centros na Europa avaliou o uso de terapia a vácuo em fístulas iatrogênicas ou pós-intervenção do duodeno entre janeiro de 2016 a dezembro de 2021. Em todos os pacientes foi utilizado o Eso Sponge ®. 

Após a detecção da fístula, em todos foram utilizados a esponja, acoplada a um vácuo com pressão negativa contínua de 125 mmHg. Durante a terapia a vácuo o paciente era mantido em dieta oral zero, e o uso de uma sonda entérica distal era a via de nutrição preferencial.  A frequência de troca das esponjas era de três a cinco dias, ou em caso de necessidade na suspeita de mal funcionamento. Além disto, para diminuir o fluxo de secreções em direção ao duodeno era necessária a descompressão gástrica cateter nasogástrico.  

Resultados 

No período de observação do estudo, foram tratados dez pacientes, sendo cinco de cada centro. Desses, oito obtiveram um fechamento total com o uso da terapia a vácuo endoscópica. A causa da fístula úlcera duodenal rafiada cirurgicamente em quatro casos, dois casos de fístula pós anastomose, dois casos de fístula pós ressecção endoscópica, e duas causas iatrogênicas (uma após colecistectomia, outra após uso de tela intraperitoneal). O tempo para detecção da fístula foi de 6,5 dias em média, assim como o diâmetro estimado médio foi de 2,5 cm. Em cinco pacientes foi tentado algum tipo de fechamento da fístula antes do uso do vácuo, sendo ressutura cirúrgica usada em quatro deles e um clipe endoscópico. A mediana para o tempo de fechamento da fístula foi de nove dias.  

Em dois casos não houve sucesso com o uso do vácuo, em um caso foram realizadas 11 trocas sem sucesso, com posterior necessidade operatória e drenagens intra-abdominais. O segundo caso, era um paciente extremamente frágil que após a primeira troca não houve  grande melhora. A família e os médicos decidiram não prolongar o tratamento, evoluindo para o óbito.  

A análise dos grupos de  terapias  bem sucedidas com aquelas que apresentaram falhas, não foi possível  determinar algum elemento que pudesse predizer a falha terapêutica.  

Considerações 

O tratamento das fístulas duodenais após procedimentos iatrogênicos são de difícil manejo, com mortalidade variando entre 20% e 30%. Nos casos em que a reabordagem é cirúrgica, aumenta o risco de um novo extravasamento e aumenta a mortalidade para 66,7%. A primeira alternativa disponível foi o uso de clipes endoscópicos, porém são limitados pelo tamanho da fístula. 

Com o surgimento da terapia a vácuo endoscópica, uma nova modalidade tem mudado o desfecho desses  casos complexos.  As esponjas podem ser posicionadas totalmente intraluminal, ou até sair pelo orifício fistuloso e posicionado de uma forma intracavitária. Independente do  real posicionamento das esponjas (intracavitário ou intraluminal) há uma grande taxa de sucesso que nesta série chegou a 80%. 

A grande limitação do uso daterapiaa vácuo ainda é a falta de dados, e grandes séries que auxiliem na determinação do real benefício, em especial nos casos das fístulas duodenais. Previamente havia sido publicada uma outra série com um n=11, com resultados que também demonstraram o benefício da técnica, em diversas etiologias de fístulas.

ACSCC 2022: Confira a cobertura do congresso da American College of Surgeons 

Mensagem prática

O uso de terapia a vácuo já é uma realidade e deve ser o método preferível nos casos que seu uso esteja disponível. Por mais elegante e bem realizada que uma ressutura cirúrgica possa parecer, sua taxa de insucesso é altíssima.

A terapia a vácuo intraluminal tem revolucionado o tratamento das fístulas do trato gastrointestinal alto. Fístulas após esofagemias e gastrectomias totais, são condições difíceis de tratar, requerem abordagens múltiplas que em diversas situações falham e são mais amplamente estudadas. Porém as fístulas duodenais também possuem um benefício desta técnica, apesar de menos estudadas. 

médicos realizando cirurgias não cardíacas em uso de ácido tranexâmico

Métodos 

Estudo retrospectivo em dois centros na Europa avaliou o uso de terapia a vácuo em fístulas iatrogênicas ou pós-intervenção do duodeno entre janeiro de 2016 a dezembro de 2021. Em todos os pacientes foi utilizado o Eso Sponge ®. 

Após a detecção da fístula, em todos foram utilizados a esponja, acoplada a um vácuo com pressão negativa contínua de 125 mmHg. Durante a terapia a vácuo o paciente era mantido em dieta oral zero, e o uso de uma sonda entérica distal era a via de nutrição preferencial.  A frequência de troca das esponjas era de três a cinco dias, ou em caso de necessidade na suspeita de mal funcionamento. Além disto, para diminuir o fluxo de secreções em direção ao duodeno era necessária a descompressão gástrica cateter nasogástrico.  

Resultados 

No período de observação do estudo, foram tratados dez pacientes, sendo cinco de cada centro. Desses, oito obtiveram um fechamento total com o uso da terapia a vácuo endoscópica. A causa da fístula úlcera duodenal rafiada cirurgicamente em quatro casos, dois casos de fístula pós anastomose, dois casos de fístula pós ressecção endoscópica, e duas causas iatrogênicas (uma após colecistectomia, outra após uso de tela intraperitoneal). O tempo para detecção da fístula foi de 6,5 dias em média, assim como o diâmetro estimado médio foi de 2,5 cm. Em cinco pacientes foi tentado algum tipo de fechamento da fístula antes do uso do vácuo, sendo ressutura cirúrgica usada em quatro deles e um clipe endoscópico. A mediana para o tempo de fechamento da fístula foi de nove dias.  

Em dois casos não houve sucesso com o uso do vácuo, em um caso foram realizadas 11 trocas sem sucesso, com posterior necessidade operatória e drenagens intra-abdominais. O segundo caso, era um paciente extremamente frágil que após a primeira troca não houve  grande melhora. A família e os médicos decidiram não prolongar o tratamento, evoluindo para o óbito.  

A análise dos grupos de  terapias  bem sucedidas com aquelas que apresentaram falhas, não foi possível  determinar algum elemento que pudesse predizer a falha terapêutica.  

Considerações 

O tratamento das fístulas duodenais após procedimentos iatrogênicos são de difícil manejo, com mortalidade variando entre 20% e 30%. Nos casos em que a reabordagem é cirúrgica, aumenta o risco de um novo extravasamento e aumenta a mortalidade para 66,7%. A primeira alternativa disponível foi o uso de clipes endoscópicos, porém são limitados pelo tamanho da fístula. 

Com o surgimento da terapia a vácuo endoscópica, uma nova modalidade tem mudado o desfecho desses  casos complexos.  As esponjas podem ser posicionadas totalmente intraluminal, ou até sair pelo orifício fistuloso e posicionado de uma forma intracavitária. Independente do  real posicionamento das esponjas (intracavitário ou intraluminal) há uma grande taxa de sucesso que nesta série chegou a 80%. 

A grande limitação do uso daterapiaa vácuo ainda é a falta de dados, e grandes séries que auxiliem na determinação do real benefício, em especial nos casos das fístulas duodenais. Previamente havia sido publicada uma outra série com um n=11, com resultados que também demonstraram o benefício da técnica, em diversas etiologias de fístulas.

ACSCC 2022: Confira a cobertura do congresso da American College of Surgeons 

Mensagem prática

O uso de terapia a vácuo já é uma realidade e deve ser o método preferível nos casos que seu uso esteja disponível. Por mais elegante e bem realizada que uma ressutura cirúrgica possa parecer, sua taxa de insucesso é altíssima.

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Referências bibliográficas

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Felipe VicterFelipe Victer
Editor Médico de Cirurgia Geral da Afya ⦁  Residência em Cirugia Geral pelo Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019) ⦁  Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)