Suporte à vida na endoscopia digestiva

A endoscopia digestiva é considerada, em geral, um procedimento seguro. Entretanto, o fato de envolver sedoanalgesia, manipulação das vias aéreas e distensão visceral, em que pesem as indicações do exame e as comorbidades do paciente, pode desencadear rápida deterioração respiratória ou hemodinâmica.

A segurança do procedimento depende da identificação de fatores de risco para eventos adversos, pronto reconhecimento da deterioração clínica, interrupção imediata de estímulos causais e intervenção precoce.

Abordagem estruturada 

A abordagem prática pode ser organizada em 5 pilares:

• Identificação de fatores de risco;
• Planejamento do procedimento, incluindo estratégias de sedoanalgesia;
• Preparo adequado do cenário (fontes de oxigênio – avaliando a necessidade de pré-oxigenação, dispositivo bolsa-válvula-máscara, antídotos);
• Monitorização contínua multiparamétrica (FC, SpO2, PNI e, em casos selecionados, capnografia);
• Reconhecimento precoce de crises;
• Resposta escalonada.

Mitigação de riscos

A prevenção de complicações começa antes da administração do primeiro sedativo. A avaliação pré-procedimento deve confirmar:

• Indicação e programação do exame: indicação, objetivo e procedimento planejado;
• Consentimento informado: confirmação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com orientações explícitas ao paciente;
• Jejum: adequação ao procedimento e orientação prévia (8h para refeições com gordura ou carne vermelha; 6h para refeições leves ou leite; 2h para líquidos claros; avaliação individualizada em usuários de análogos do receptor de GLP-1/GIP);
• Alergias: medicamentos, alimentos (ovo/soja são componentes da emulsão lipídica do propofol), contraste, látex e outros potenciais agentes;
• Comorbidades: identificação e, quando possível, otimização das condições clínicas relevantes;
• Medicamentos em uso: atenção particular a anticoagulantes, antiagregantes, insulina e outros fármacos capazes de modificar o risco do procedimento, como os injetáveis dedicados à obesidade.

A estratificação deve considerar especialmente idade avançada, fragilidade clínica, obesidade, doença cardiopulmonar, síndrome da apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica, doença hepática crônica avançada e necessidade prevista de sedação mais profunda. A classificação da ASA e o escore de Mallampati são úteis no planejamento.

Pré-oxigenação

A suplementação de oxigênio reduz a probabilidade de hipoxemia durante a sedação. Deve ser considerada na sedação moderada e utilizada particularmente quando se prevê sedação profunda, hipoxemia ou maior risco de deterioração respiratória.

Pacientes idosos, obesos, com múltiplos sedativos ou opioides e aqueles com comorbidades relevantes apresentam menor reserva fisiológica e merecem estratégia preventiva mais rigorosa.

Sedoanalgesia

A sedoanalgesia deve ser entendida como um continuum. Um paciente inicialmente em programação de sedação moderada pode inadvertidamente evoluir para sedação profunda ou mesmo anestesia geral. À medida que se intensifica a profundidade da sedação, a tendência é de redução da responsividade, comprometimento da ventilação espontânea e necessidade de intervenção sobre a via aérea.

Sempre que clinicamente viável, estratégias que reduzam a necessidade de sedação sistêmica podem ser consideradas, como o uso de endoscópios ultrafinos nasais com anestesia tópica isolada e técnicas de distração que podem envolver música ou realidade virtual.

Fentanil	Opioide de rápido início de ação empregado para analgesia durante procedimentos endoscópicos. Posologia usual: ●      Dose inicial: 50–100 µg IV, lentamente para evitar síndrome do tórax rígido; ●      Doses suplementares: 25 µg IV a cada 2–5 minutos, conforme resposta; ●      Início de ação: 1–2 minutos; ●      Duração: aproximadamente 30–60 minutos; ●      Idosos: considerar redução da dose em ≥50%.
Midazolam	Benzodiazepínico utilizado para ansiólise, sedação e amnésia. Posologia usual: ●      Dose inicial: 1–2 mg IV, administrada lentamente em 1–2 minutos; ●      Doses adicionais: 0,5–1 mg IV, tituladas conforme resposta; ●      Início de ação: 2–3 minutos; ●      Duração: aproximadamente 30–60 minutos; ●      Idosos: reduzir dose inicial e doses adicionais em ≥50%.
Propofol	Quando utilizado isoladamente, a apresentação propõe: ●      Dose inicial: 0,5–1 mg/kg; ●      Bolus adicionais: 0,25–0,5 mg/kg. Quando associado a outros agentes: ●      Fentanil: 25–75 µg; ●      Midazolam: 0,5–2,5 mg; ●      Propofol em bolus titulados: 5–15 mg, aproximadamente a cada 3 minutos conforme necessidade. A titulação progressiva é particularmente importante porque a associação de hipnóticos, benzodiazepínicos e opioides pode produzir efeitos respiratórios e hemodinâmicos sinérgicos.

Organização da sedação

O Parecer CFM nº 13/2025 estabeleceu que procedimentos endoscópicos realizados sob sedoanalgesia devem contar com dois médicos, com separação entre a execução do procedimento e a responsabilidade pela sedação, monitorização e manejo das intercorrências.

O ponto de segurança é funcional: o endoscopista não deve simultaneamente conduzir o procedimento e administrar a sedação.

O propofol não é apresentado como medicamento de uso exclusivo do anestesiologista, podendo ser administrado por médico devidamente capacitado; entretanto, quem realiza a sedação deve permanecer dedicado à monitorização e ao manejo das possíveis complicações.

Monitorização

A monitorização deve acompanhar continuamente a profundidade da sedação e permitir reconhecimento precoce de deterioração.

Um ponto crítico é que oxigenação e ventilação não são sinônimos. Um paciente recebendo oxigênio suplementar pode permanecer com SpO₂ aparentemente normal mesmo após desenvolver hipoventilação ou apneia. Assim, uma SpO₂ de 98% sob oxigênio nasal não exclui deterioração ventilatória se a curva capnográfica desaparecer.

Capnografia

A capnografia permite identificar depressão ventilatória antes que a hipoxemia seja evidente pela oximetria. O seu é emprego é justificável em:

• Sedação profunda;
• Procedimentos prolongados (CPRE, ecoendoscopia, EDA/colonoscopia complexas);
• Pacientes com maior risco clínico;
• Situações em que a identificação precoce de hipoventilação ou apneia seja particularmente importante.

A evidência aponta redução de episódios de hipoxemia, embora sem demonstração consistente de benefício em outros desfechos, como apneia, ventilação assistida, duração do procedimento ou satisfação do paciente.

Leia também: Parâmetros ventilatórios em anestesia geral 

Hipoxemia durante a endoscopia

A interpretação da SpO₂ deve ser dinâmica. Mais importante que esperar uma dessaturação grave, é reconhecer a trajetória de deterioração e agir precocemente.

De maneira prática:

• SpO₂ ≥95%: manter monitorização e estratégia preventiva;
• SpO₂ <95%: reconhecer maior risco de dessaturação, reforçar oxigenoterapia, monitorização e reavaliar a via aérea;
• SpO₂ ≤92%: tratar como alerta, aumentar suplementação de O₂, reposicionar a cabeça, estimular ventilação e preparar intervenção sobre a via aérea.
• SpO₂ <90%: hipoxemia franca, exigindo intervenção imediata, incluindo elevação do mento, tração da mandíbula e consideração sobre a retirada do endoscópio;
• SpO₂ 75–90% persistentemente por mais do que 1 minuto ou <75% em qualquer momento: quadro grave, com necessidade de interrupção do procedimento, manobras de via aérea e ventilação assistida (dispositivo bolsa-válvula-máscara) até recuperação adequada.

Hipoventilação ou apneia durante a endoscopia

O manejo deve ser escalonado e rapidamente progressivo:

1. Estímulo verbal e mecânico à respiração;
2. Interromper a sedoanalgesia;
3. Aumentar o fluxo de oxigênio;
4. Realizar elevação do mento e tração da mandíbula;
5. Retirar o endoscópio e ventilar com bolsa-válvula-máscara, quando necessário;
6. Inserir cânula oro/nasofaríngea, se houver dificuldade de ventilação por queda da base da língua;
7. Considerar flumazenil ou naloxona, quando não for possível a ventilação espontânea nem ventilação sob pressão positiva;
8. Proceder à intubação orotraqueal se não houver recuperação adequada a despeito das medidas anteriores;
9. Iniciar RCP imediatamente em qualquer momento se ocorrer parada cardiorrespiratória.

O algoritmo reforça que a monitorização de SpO₂, frequência cardíaca, pressão arterial e, quando disponível/indicada, capnografia deve acompanhar todo o processo.

Antagonistas

Flumazenil e naloxona devem estar imediatamente disponíveis em ambientes nos quais benzodiazepínicos e opioides são empregados. Na apresentação, são caracterizados como terapia de resgate quando há depressão respiratória/sedação excessiva e falha da ventilação espontânea e/ou com pressão positiva.

Flumazenil	Indicado para reversão dos efeitos dos benzodiazepínicos. ●      Dose inicial: 0,2 mg IV, lentamente em aproximadamente 15 segundos; ●      Pode-se repetir 0,2 mg a cada 60 segundos conforme resposta; ●      Dose total máxima apresentada: 1 mg.
Naloxona	Indicada para reversão dos efeitos dos opioides. ●      Dose inicial: 0,04 mg IV, lentamente; ●      Repetir a cada 2–3 minutos, dobrando progressivamente a dose conforme necessidade; ●      A apresentação exemplifica a sequência: 0,04 → 0,08 → 0,16 → 0,32 → 0,4–1 mg; ●      Dose única máxima apresentada: 2 mg; ●      Dose total máxima: 10 mg.

Após reversão farmacológica, deve-se considerar o risco de ressedação, pois a meia-vida do antagonista pode ser inferior à do sedativo ou opioide utilizado.

Quando retirar o endoscópio?

Um erro potencial em uma intercorrência grave é insistir na conclusão do procedimento quando o próprio endoscópio interfere no manejo da via aérea ou quando a prioridade clínica já mudou.

Deve-se considerar retirada imediata diante de:

• Apneia;
• Hipoxemia;
• Perfuração;
• Estenose intransponível;
• Sangramento maciço incontrolável;
• Broncoaspiração ou obstrução de via aérea;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Agitação psicomotora com sedação inadequada a despeito de doses habitualmente empregadas.

A lógica é simples: a segurança do paciente precede a conclusão técnica do procedimento.

Instabilidade hemodinâmica durante hemorragia digestiva

Em hemorragia digestiva alta maciça associada a colapso hemodinâmico, não se deve insistir indefinidamente na hemostasia endoscópica enquanto o paciente deteriora.

Nesses casos, o ideal é pausar a endoscopia para ressuscitação e proteção da via aérea, quando necessárias. Diante de inviabilidade hemodinâmica ou impossibilidade de controle endoscópico, considerar terapia angiográfica/endovascular ou cirurgia.

Saiba mais: Ácido Tranexâmico Intravenoso na Hemorragia Digestiva

Bradicardia durante colonoscopia

A distensão visceral e a tração mesentérica podem desencadear resposta vagal significativa.

Diante de bradicardia durante colonoscopia, a primeira intervenção é interromper o estímulo vagal, suspendendo insuflação/manipulação e recuando ou retirando o aparelho conforme o cenário.

Se a bradicardia for sintomática ou hemodinamicamente significativa, está indicada atropina:

• Atropina: 0,5–1 mg IV;
• Repetição a cada 3–5 minutos;
• Dose total máxima: 3 mg.

Síndrome do tórax rígido induzida por fentanil

A fentanyl-induced rigidity/chest wall rigidity syndrome (FIRCS) deve ser considerada quando, após administração de fentanil, surgem:

• Hipoxemia;
• Rigidez da parede torácica;
• Grande resistência à ventilação com bolsa-válvula-máscara.

O tratamento exige suporte ventilatório imediato. A reversão com naloxona reverte 75% dos casos e o bloqueio neuromuscular, seguido de intubação orotraqueal, pode ser necessário. O episódio não constitui necessariamente contraindicação absoluta ao uso futuro do fentanil.

Anafilaxia

Alterações mucocutâneas, como urticária e angioedema, associadas a comprometimento respiratório (estridor, sibilância, insuficiência respiratória) ou hipotensão após exposição a um potencial agente desencadeante deve levantar imediatamente a hipótese de anafilaxia.

A sua ocorrência durante a endoscopia digestiva deve motivar:

1. Interrupção do procedimento;
2. Suspensão do agente suspeito;
3. Posicionamento em decúbito dorsal com membros inferiores elevados, quando apropriado (Trendelemburg);
4. Administração de adrenalina IM 0,01 mg/kg, até 0,5 mg, repetindo a cada 5–15 minutos conforme necessidade;
5. Expansão volêmica com 20 mL/kg em bolus, conforme situação hemodinâmica;
6. Consideração intubação orotraqueal precoce diante de estridor, edema progressivo da via aérea ou colapso hemodinâmico.

Em cenários refratários ou na presença de veia puncionada, a adrenalina intravenosa (0,2-0,3 mg) pode ser titulada.

Laringoespasmo

O laringoespasmo durante a sedação deve ser abordado sistematicamente:

1. Interromper instrumentação/endoscopia digestiva;
2. Aspirar secreções;
3. Realizar elevação do mento, tração da mandíbula e manobra de Larson;
4. Inserir cânula oro/nasofaríngea quando apropriado;
5. Ventilar com pressão positiva e O₂ a 100%;
6. Se a ventilação não for possível, o próximo passo é aprofundar o plano de sedação, geralmente por meio do uso do propofol e, mais raramente, bloqueio neuromuscular seguido por prótese em via aérea.

Recuperação e alta após sedação 

O fim do procedimento endoscópico não corresponde ao fim do risco associado à sedação. A recuperação deve ocorrer sob monitorização até que o paciente apresente critérios objetivos de segurança.

Dois escores de segurança para alta do setor de endoscopia incluem o Aldrete modificado e o Post-Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS).

Aldrete modificado	PADSS
Avalia: ●      Respiração; ●      Saturação de oxigênio; ●      Nível de consciência; ●      Circulação; ●      Atividade motora. Cada domínio recebe 0–2 pontos, com máximo de 10. Na apresentação, ≥8 pontos caracteriza aptidão para progressão da recuperação.	Avalia: ●      Sinais vitais; ●      Atividade/estado mental; ●      Dor, náusea e/ou vômito; ●      Sangramento; ●      Ingesta e diurese. Pontuação máxima de 10, sendo apresentado ≥9 como critério para alta.

Além do escore, devem ser avaliados a capacidade de vestir-se e caminhar adequadamente, presença de acompanhante responsável e compreensão das instruções verbais e escritas referentes a dieta, atividade (restrição à direção veicular, exposição a alturas ou atividades com demanda por maior atenção), medicamentos e seguimento.

Quando houver administração de naloxona e/ou flumazenil, recomenda-se monitorização prolongada por ao menos 2 horas, devido ao risco de ressedação; e diante de quadros de anafilaxia, por pelo menos 6 horas.

Mensagens práticas

• Prevenir é mais seguro que resgatar: identifique pacientes de risco e prepare antecipadamente oxigênio, monitorização, dispositivos de via aérea e medicamentos de emergência.
• Sedação é um continuum: qualquer profissional que administre sedativos deve ser capaz de reconhecer e manejar um nível de sedação mais profundo que o inicialmente pretendido.
• SpO₂ normal não garante ventilação adequada, especialmente sob oxigênio suplementar. Hipoventilação, identificada por capnografia ou inspeção torácica, deve ser tratada antes da hipoxemia grave.
• Diante de deterioração respiratória, interrompa a sedação, aumente O₂ e abra a via aérea precocemente (elevação do mento e tração da mandíbula).
• Se necessário, retire o endoscópio, pois pode ser necessária ventilação de resgate com dispositivo bolsa-válvula-máscara: a conclusão do exame é secundária à estabilização do paciente.
• Flumazenil e naloxona são medicamentos de resgate quando há falha da ventilação espontânea ou por pressão positiva;
• Bradicardia durante colonoscopia exige primeiro reconhecer e interromper o estímulo vagal.
• Rigidez torácica após fentanil deve levantar imediatamente a hipótese de FIRCS.
• Urticária, angioedema, estridor e hipotensão após exposição medicamentosa devem ser tratados como anafilaxia, com adrenalina como tratamento central.
• A recuperação pós-sedação exige critérios objetivos de alta e atenção ao risco de ressedação.