Saiba como é o manejo do paciente com hemorragia digestiva alta

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O maior interesse do médico da emergência é saber quando “urgenciar” uma endoscopia e internar o paciente com hemorragia digestiva alta (HDA), bem como manejar a doença na sala de emergência. A HDA é uma emergência médica comum, com mortalidade de 2-10%. O crescente uso de medicação antiagregante plaquetária e anticoagulante (antitrombótica) por doenças cardiovasculares tem contribuído para o sangramento intestinal.

Para determinar o risco do paciente, a American College of Gastroenterology sugeriu o uso do escore Glasgow Blatchford. Neste escore uma pontuação igual a zero pode ser considerada a alta hospitalar sem uma endoscopia durante a internação do paciente com HDA, tendo bom desfecho clínico.

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O paciente com sangramento intestinal é manejado em dois tempos: o manejo antes da endoscopia, então realiza-se a endoscopia digestiva, e após a realização da endoscopia.

Gestão pré-endoscópica

• Avalie o doente hemodinamicamente e faça ressuscitação volêmica conforme necessário;
• Solicite hemoglobina e hematócrito deste paciente para avaliar necessidade de transfusão de sangue, sendo o limiar recomendado de hemoglobina de 7-8 g / L; e maior limiar se houver sangramento grave com hipotensão.
• Avalie os riscos do paciente
  ◦ Se a pontuação de Glasgow-Blatchford ≤1 considerar endoscopia e tratamento ambulatorial;
• A eritromicina (como agente procinético) e o inibidor da bomba de prótons podem ser considerados;
• Pacientes com cirrose deve receber drogas vasoativas e antibióticos.

Quando fazer a endoscopia?

• A endoscopia é geralmente recomendada dentro de 24 horas em pacientes internados;
  ◦ Se o paciente apresentar sangramento grave com instabilidade hemodinâmica, a endoscopia de urgência deve ser realizada após a ressuscitação volêmica e garantia de estabilidade clínica do paciente.

Gerenciamento pós-endoscópico

• Pacientes que apresentam úlceras com lesões de alto risco (sangramento ativo, vaso visível, coágulo aderente) devem receber inibidores de bomba de prótons em altas doses por 72 horas;
• Pacientes com cirrose devem continuar com antibióticos por até sete dias, independentemente da fonte de sangramento;
• O sangramento varicoso deve ser tratado com drogas vasoativas por até cinco dias;
• Quando usada para prevenção secundária, o AAS deve ser continuado ou reintroduzido logo após a hemostasia ser alcançada;
• A reintrodução precoce de outras drogas antitrombóticas também é recomendada após a hemostasia ser alcançada para reduzir eventos trombóticos e morte.

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Referências:

• Stanley A J , Laine L . Manejo do sangramento gastrointestinal superior agudo BMJ. 2019; 364 : l536. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l536.