Veja orientações da diretriz para sangramento gastrointestinal

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O sangramento gastrointestinal causa pânico na maior parte dos médicos. Representa, ainda, um percentual importante dos atendimentos médicos de emergência e são alvos de várias revisões literárias. Recentemente, o jornal British Medical Journal (BMJ) lançou um guideline de diagnóstico e manejo do sangramento agudo do trato intestinal baixo.

Observou-se nesse guia médico que 55% dos hospitais de emergência estudados da Grã Bretanha não estavam preparados com radiologia intervencionista e 73% não dispunham de colonoscopia para acesso do paciente com esse tipo de sangramento.

Siga abaixo como admitir o paciente:

Primeiro Passo:

Leia mais: Você conhece a capacidade prognóstica do shock index?

Segundo Passo:

Os pacientes considerados instáveis devem ser prontamente admitidos no ambiente hospitalar, assim como os pacientes estáveis com escore de Oakland > 8 (“major”). Os demais pacientes, pertencentes ao grupo dos estáveis menores (“minor”), podem ser investigados ambulatorialmente. Sangramentos maiores com estabilidades podem ser direcionados à colonoscopia.

Sobre a terapia cirúrgica, esta tem sido evitada até que todos os esforços tenham sido feitos para cessar o sangramento e tratá-lo, por via endoscópica ou radiológica.

Confira o que o guideline informa sobre as medicações envolvidas com sangramento:

• Cumarínicos: devem ser imediatamente suspensos. Em caso de instabilidade hemodinâmica, anticoagulação pode ser revertida com complexo protrombínico e vitamina k. Há, ainda, o fator VIIa ativado (“Novoseven”). Para pacientes com risco trombótico baixo, anticoagulação pode retornar após sete dias de sangramento. Se alto risco trombótico, pode-se considerar heparina de baixo peso molecular 48h após hemorragia.
• Anticoagulantes diretos devem ser suspensos no início da apresentação clínica. Já há antídotos – idarucizumab e andexanet.
• Antiagregação plaquetária: aspirina para profilaxia primária deve ser suspensa indefinidamente. Para profilaxia secundária, pode retornar quando houver estabilidade hemodinâmica. Quando o doente faz dupla antiagregação plaquetária com aspirina e inibidores da P2Y12, há a recomendação de manutenção da terapia com aspirina apenas, pelo alto risco de recorrência.
• Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico): pode melhorar mortalidade no cenário agudo dos sangramentos. Porém, os estudos sobre seus efeitos colaterais, inclusive tromboembólicos, ainda são pequenos no contexto desse tipo de patologia.

Enfim, os tempos contemporâneos trazem pacientes cada vez mais idosos e com polifarmácia. Às vezes com anticoagulantes, antiplaquetários e outras medicações que interagem entre si e até facilitam o risco de sangramento, porém necessárias para o tratamento de diversas doenças. Resta-nos conhecer a fundo como manejar e tratar as condições clínicas relacionadas a esses doentes, o risco benefício do manejo das drogas e primar por acessibilidade a métodos cada vez menos invasivos para o diagnóstico e tratamento dos sangramentos gastrointestinais.

Escore de Oakland:

Variável		Pontos
Idade (anos)	<40	0
	40-69	1
	≥70	2
Sexo	F	0
	M	1
HDB prévia	Não	0
	Sim	1
Toque Retal	Sem sangue	0
	Com sangue	1
FC, bpm	<70	0
	70-89	1
	90-109	2
	≥110	3
PA sistólica, mmHg	50-89	5
	90-119	4
	120-129	3
	130-159	2
	≥160	0
Hemoglobina, mg/dL (g/dL)	3.6-6.9 (36-69)	22
	7.0-8.9 (70-89)	17
	9.0-10.9 (90-109)	13
	11.0-12.9 (110-129)	8
	13.0-15.9 (130-159)	4
	≥16.0 (160)	0

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Referências:

• Oakland, K. et al. Diagnosis and Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019; 0:1-14. Doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807.
• https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(17)30150-4/fulltext