Profilaxia primária para Peritonite Bacteriana Espontânea: benefício ou risco?

Em ensaio clínico randomizado, Fernández et al. em 2007 definiram maior risco de desenvolvimento de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) em pacientes cirróticos com: proteína total do líquido ascítico < 1,5 g/dL, doença hepática avançada (Child-Turcotte-Pugh ≥ 9 pontos, bilirrubina sérica ≥ 3 mg/dL ou insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/ureia ≥ 25 mg/dL ou sódio ≤ 130 mmol/L).

A conduta foi desde então estabelecida de se fazer a profilaxia primária desse subgrupo de pacientes já que isso melhorava a sobrevida, diminuía as chances de PBE e Síndrome hepatorrenal. Avançamos ao longo dos anos como uso de antibióticos recomendado por diferentes guidelines no mundo.

Além disso, pacientes com primeiro episódio de PBE também são contemplados com esquemas antibióticos contínuos, sem condutas de guiar periodicamente essa profilaxia secundária para PBE com culturas.

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O surgimento de bactérias multirresistentes vem aumentando:

Para as prevalentes bactérias entéricas Gram-negativas como causa de PBE, são indicadas habitualmente as fluoroquinolonas (norfloxacina e ciprofloxacina) ou trimetoprima-sulfametoxazol.

Em diversas publicações, constatado que a prevalência de bactérias multirresistentes é crescente na cirrose hepática em todo o mundo, sobretudo Enterobacteriaceae produtora de lactamase de espectro estendido, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Enterococcus faecium e Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido. Esse surgimento de bactérias mutirresistentes está associado a um risco aumentado de Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) e mortalidade.

O estudo Canonic incluiu 1.146 pacientes em 2011, sendo observadas 520 infecções em 455 pacientes (39,7%) com predomínio de PBE, Infecção de trato urinário e pneumonia. Cerca de 50 % dessas infecções tiveram cultura positiva e 29,2% foram causadas por organismos multirresistentes o que justifica possíveis falhas de estratégias antibióticas, baseadas em cefalosporinas de terceira geração ou quinolonas.

Pacientes em profilaxia primária para PBE tiveram desfechos desfavoráveis em internação:

Bajaj JS e colaboradores, em 2019, estudando cirróticos em profilaxia primária (n:154) e secundária (n:154) para PBE, notaram que os com profilaxia primária para PBE tiveram mais Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)  na admissão hospitalar, mais admissão na UTI (31% vs 21% sob profilaxia secundária (p=0,05), mais mortalidade de pacientes internados (19% vs 9% sob profilaxia secundária, p=0,01), mais morte aos 90 dias: (35% vs. 22% sob profilaxia secundária, p=0,02) e maior incidência de lesão renal aguda (48% vs 30% sob profilaxia secundária, p=0,04).

Profilaxia Primária de PBE tem pouca evidência de benefício mas ainda deve ser recomendada:

Em recente publicação da Cochrane, a profilaxia primária para PBE, tem muito pouca certeza de evidência de beneficio, quando comparada a nenhuma intervenção. Os guidelines AASLD e EASL sugerem que pessoas com ascite de baixa proteína ou com PBE prévia devam receber norfloxacina como profilaxia antibiótica.

Conclusão

A incerteza na efetividade da profilaxia primária para PBE merece ser elucidada em futuros estudos. No atual cenário, pode ser difícil recrutar participantes para um estudo com ‘nenhuma intervenção ativa em um dos braços por causa das recomendações nesses guidelines para a profilaxia primária para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).