Pólipos gástricos: Atualização na abordagem e recomendações de boas práticas 

Os pólipos gástricos são achados frequentes em exames de endoscopia digestiva alta, em sua maioria incidentais, e representam um espectro diversificado de lesões epiteliais da mucosa gástrica. A compreensão de sua epidemiologia, características histopatológicas e potencial de malignidade é crucial para o manejo apropriado das lesões. Recentemente, a American Gastroenterological Association (AGA) publicou uma Atualização de Prática Clínica, com recomendações de especialistas sobre o diagnóstico e manejo dos pólipos gástricos, almejando otimizar a detecção, ressecção e vigilância dessas lesões. 

A diversidade dos pólipos gástricos 

Os pólipos gástricos representam um grupo heterogêneo, abrangendo diferentes tipos com significados igualmente distintos. Cerca de 70 a 94% das lesões são representadas pelos pólipos de glândulas fúndicas (PGFs) e pólipos hiperplásicos. 

• PGFs: Frequentemente associados ao uso de inibidores da secreção gástrica, como os inibidores das bombas de prótons (IBPs). PGFs esporádicos têm baixíssimo risco de transformação displásica (< 1%). O risco de displasia e malignização só é significativo nas síndromes polipoides (ex: Polipose Adenomatosa Familiar – PAF), no “carpeteamento” (lesões numerosas e contíguas do fundo ao antro gástrico) e nos pólipos maiores que 1cm; 
• Pólipos hiperplásicos: Ligados à infecção por Helicobacter pylori e outras gastrites crônicas. São lesões com maior risco de displasia (~4%), frequentemente associadas a alterações histológicas importantes da mucosa adjacente. Também podem ser vistos em combinação com Adenomas Gástricos; 
• Adenomas gástricos: Tipo variável de lesões neoplásicas com altas taxas de displasia e potencial de progressão para adenocarcinoma. O risco de malignização é proporcional às suas dimensões, sobretudo nas lesões maiores que 2 cm; 
• Variedades menos comuns, como tumores neuroendócrinos gástricos e pólipos hamartomatosos, requerem visão mais especializada. 

É fundamental que o clínico esteja ciente de que diferentes tipos de pólipos podem coexistir no mesmo paciente (2 a 3% dos casos) e que cada tipo está associado a espectros variados de anormalidades histopatológicas na mucosa gástrica circundante. 

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Fatores de risco e manejo inicial 

A prevalência de pólipos gástricos muda conforme a idade, o uso de medicações antissecretoras gástricas, como IBPs, e infecção pelo H. pylori. 

• H. pylori: Todos os pacientes com pólipos adenomatosos ou hiperplásicos devem ser testados e tratados para infecção por H. pylori se positivos. A erradicação da bactéria está associada à regressão de pólipos hiperplásicos, com uma redução de 59% a 79% na prevalência, conforme meta-análise citada no documento; 
• Uso de inibidores da acidez gástrica: O uso prolongado de IBPs e bloqueadores de ácido competitivos de potássio (P-CABs) está associado a um aumento do risco de PGFs e, em alguns estudos, de pólipos hiperplásicos. Pacientes utilizando essas medicações por razões válidas não precisam descontinuá-las na presença de PGFs, mesmo quando relacionados à hiperplasia. No entanto, para aqueles sem indicação clara, a sua interrupção é encorajada.  

Detecção e caracterização endoscópica de pólipos gástricos

A avaliação endoscópica rigorosa é a pedra angular no manejo dos pólipos gástricos.  

• Exame sistemático: Uma inspeção endoscópica sistemática dos pólipos e da mucosa gástrica circundante é essencial para avaliar a patologia subjacente (ex: gastrite por H. pylori, gastrite autoimune, metaplasia intestinal gástrica) e determinar o manejo subsequente, incluindo biópsias, ressecção e acompanhamento; 
• Características topográficas: Diferentes tipos histológicos de pólipos gástricos possuem características topográficas, endoscópicas e de tamanho únicas/características, que podem auxiliar na identificação e diagnóstico; 
• Endoscopia de alta definição e imagem aprimorada: A avaliação endoscópica deve incluir inspeção completa com luz branca de alta definição (HD-WLE) e técnicas de imagem aprimorada, como a cromoendoscopia virtual. O endoscopista deve reconhecer e documentar as características endoscópicas dos pólipos e as anormalidades da mucosa gástrica circundante. Ferramentas como NBI (Narrow-Band Imaging) e LCI (Linked Color Imaging) melhoram a detecção e a caracterização de lesões displásicas. 

Biópsia e ressecção das lesões 

A escolha da técnica de ressecção depende da patologia presumida, tamanho, localização e experiência do endoscopista. 

• Técnicas de ressecção: A ressecção endoscópica dos pólipos pode ser feita por pinça de biópsia, alça endoscópica a frio, ressecção de mucosa (mucosectomia) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD); 
• Para pólipos menores (≤3 mm), a biópsia com pinça ou polipectomia com alça fria são as opções. Para pólipos de 4-9 mm, a polipectomia com alça fria ou EMR são apropriadas. Pólipos ≥ 10 mm geralmente demandam mucosectomia ou ESD; 
• Múltiplos pólipos: Na presença de numerosos pólipos gástricos de tamanhos variados, os maiores devem ser ressecados quando possível e os menores amostrados ou ressecados. É essencial usar frascos separados para cada tipo de pólipo suspeito; 
• Anormalidades na mucosa circundante: Anormalidades suspeitas na mucosa adjacente, como metaplasia gástrica ou gastrite atrófica, devem ser submetidas a biópsias direcionadas de acordo com os protocolos existentes, como o Sistema de Sydney atualizado. 

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Vigilância pós-tratamento 

O plano de vigilância deve ser cuidadosamente elaborado, baseando-se no risco individual do paciente, no tipo histopatológico do pólipo, nas condições da ressecção e da mucosa gástrica circundante. Abaixo algumas linhas gerais de acompanhamento sugeridas. 

• Pólipos com displasia ou ressecção incompleta: 
  • Lesões completamente ressecadas:  
    • Displasia de baixo grau: Seguimento endoscópico em 1 ano; 
    • Displasia de alto grau: Seguimento endoscópico em 6 meses. 
  • Lesões biopsiadas ou parcialmente ressecadas:  
    • Displasia de baixo grau: Seguimento endoscópico em 6 meses; 
    • Displasia de alto grau: Seguimento endoscópico em 3 meses. Essa abordagem se aplica a adenomas gástricos (incluindo os de glândulas pilóricas e oxínticas) e pólipos hiperplásicos com displasia. 
• PGFs: 
  • PGFs esporádicos sem displasia e menores que 10 mm: Geralmente não requerem vigilância; 
  • PGFs maiores que 10 mm, numerosos (> 20 pólipos) ou com displasia: Aconselha-se vigilância anual. Nesses casos, deve-se considerar também a investigação para síndromes polipoides, como a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). 
• Pólipos hiperplásicos: 
  • Lesões menores que 10 mm, sem displasia, após ressecção completa: A vigilância endoscópica não é rotineiramente indicada. 
  • Lesões maiores que 10 mm ou com displasia: Além da vigilância específica para displasia (vide acima), é crucial assegurar a erradicação da infecção por H. pylori e seguir as orientações específicas para condições pré-malignas da mucosa adjacente. 
• Adenomas gástricos (incluindo adenomas de glândulas pilóricas e oxínticas): 
  • Após a remoção completa do adenoma índice, a vigilância anual é recomendada para monitorar possíveis recorrências ou o surgimento de novas lesões; 
  • Em situações de lesões complexas ou com alto risco, o encaminhamento a um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção pode ser necessário. 
• Tumores neuroendócrinos gástricos (TNEGs):  
  • TNEGs Tipo I e Tipo II menores que 2 cm: Vigilância a cada 1 a 2 anos. Se houver gastrite autoimune associada, as recomendações específicas da AGA devem ser seguidas. Para TNEGs Tipo II, é fundamental investigar a fonte de produção inadequada de gastrina; 
  • TNEGs Tipo III ou maiores que 2 cm: Requerem encaminhamento a um centro oncológico especializado devido ao maior risco de malignidade e metástase. 

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Conclusão 

Pólipos gástricos não são todos iguais, é necessária uma caracterização minuciosa das lesões e da mucosa adjacente, trabalho que perpassa por uma avaliação endoscópica sistemática e critérios clínicos atualizados. A estimativa de risco de malignidade inerente a cada lesão, o uso de inibidores da secreção gástrica e a presença de infecção pelo H. pylori devem ser sempre considerados. A atenção a esses aspectos é fundamental para fornecer o que há de melhor a nossos pacientes.