Metanálise analisa controle de refluxo e pirose com válvulas totais ou parciais

As diretrizes de sociedades nos auxiliam a basear condutas que, muitas vezes, possuem alguma divergência. São especialmente úteis para ajudar na decisão de condutas frente aos pacientes, sem grandes divagações ao redor do tema.  Como qualquer outro documento médico, a decisão final sempre acaba sendo do médico assistente, uma vez que as nuances de cada paciente não podem ser pormenorizadas nas orientações de diretrizes. Temos nesta publicação em conjunto de dois grupos europeus, uma grande discussão, corroborada com os achados na literatura, de qual a melhor válvula a ser realizada em um paciente com doença do refluxo. Se por um lado temos as válvulas totais, com uma morbidade importante associada (até 13% de disfagia após 12 meses), pelo o outro temos as válvulas parciais que apesar de um menor controle teórico do refluxo pode estar associada a menores morbidades.

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Uma questão bastante interessante deste modelo de análise do artigo foi diminuir as classificações e tipos de válvula, sendo total, parcial posterior, parcial anterior > 90° e anterior 90°. O benefício deste tipo de divisão é incluir válvulas muito semelhantes em uma mesma categoria. Lembramos que a medição é visual e pode variar entre dois indivíduos, ou seja, válvulas idênticas podem ser classificadas de maneira distinta.

Métodos

Metanálise realizada pela sociedade europeia de cirurgiões endoscópicos com 49 artigos, sendo 31 ensaios clínicos randomizados, apresentou os graus de estatísticas que iriam de moderada/alta estatística até baixo/muito baixo. Aqueles pontos que já possuem uma robusta evidência científica não foram analisados.

Seus achados foram apresentados em forma de tabela que pode ser sumarizada assim:

Desfecho	Estatística	Válvula Parcial (eventos absolutos)	Válvula Total (eventos absolutos)	Grau de evidência
Disfagia	RR 3,45 (2,08-5,56)	80 por 1000	231 por 1000	moderado
complicação maior (Clavien > 3)	RR 1,92 (0,76-4,76)	40 por 1000	74 por 1000	baixo
Complicação menor (Clavien < 3)	RR 1,22 (0,35- 4,35)	58 po 1000	70 por 1000	moderado
Pirose	RR 1,18 (0,69-2,0)	159  por  1000	182  por 1000	muito baixo
Uso de antiácido	RR 0,84 (0,4-1,75)	129 por 1000	111 por 1000	baixo

Discussão

Com esses achados e outros publicados no artigo original, o grupo conclui que o controle do refluxo e pirose são semelhantes entre as válvulas parciais posterior e a válvula total, com o benefício das válvula parcial posterior apresentar menores comorbidades associadas.

Nenhum trabalho foi capaz de determinar uma grande superioridade das válvulas totais sobre as válvulas parciais, porém na análise a longo prazo as válvulas parciais mostraram menos morbidades. Mesmo as válvulas totais sendo as mais realizadas na Europa, o grupo acredita que válvulas parciais devem ser oferecidas de forma mais frequente e os centros também devem incluir no seu treinamento a execução deste tipo de procedimento.

Em conclusão, baseado em critérios metodológicos com evidência fraca, o grupo recomenda a realização de válvulas posteriores parciais.

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Mensagem prática

Doença do refluxo vai além das estatísticas. O conhecimento da fisiopatologia da região e experiência no tratamento deste tipo de patologia é fundamental para conduzir casos cirúrgicos de refluxo. Apesar de eventualmente desvalorizadas, as válvulas parciais possuem uma grande funcionalidade comparável com as válvulas totais. Os cirurgiões devem ser cada vez mais liberais nas indicações de válvulas parciais. Acredito que as duas técnicas irão coexistir em equilíbrio, cada uma com suas peculiaridades.