Manifestações gastrointestinais na esclerose sistêmica (ES)

As manifestações gastrointestinais são frequentes na esclerose sistêmica (ES). Além disso, estão relacionadas à dismotilidade do trato gastrointestinal (TGI), conforme mostra a tabela a seguir. 

Esôfago	Motilidade esofageana ineficaz  Aperistalse  Hipotonia do esfíncter esofágico inferior
Estômago	Hipomotilidade antral  Disritmia gástrica  Tempo de esvaziamento prolongado  Redução da acomodação fúndica
Delgado	Trânsito lento  Pseudo-obstrução  Supercrescimento bacteriano do  intestino delgado (SIBO)
Cólon	Trânsito lento  Pseudo-obstrução
Anorretal	Esfíncter anal hipotenso  Dissinergia   Hipossensibilidade retal

Fisiopatologia 

A inervação do TGI tem contribuição do sistema nervoso autônomo, central e periférico. O sistema nervoso entérico é uma subdivisão do autônomo, sendo localizado na parede intestinal e dividido da seguinte forma: 

• Plexo mioentérico -> Relacionado com motilidade e imunidade  
• Plexo submucoso -> Relacionado com absorção e secreção  

Além disso, a microbiota exerce papel importante no eixo cérebro-intestino. A etiopatogenia da ES ainda não é completamente conhecida, mas existem algumas teorias relacionadas: 

Disfunção neural, atrofia muscular e fibrose 

Essa teoria propõe que os pacientes com melhor resposta aos procinéticos são aqueles que apresentam disfunção neural isolada.  Os pacientes com predomínio de fibrose não respondem bem às medicações, enquanto os com atrofia muscular apresentam resposta parcial. 

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Resposta autoimune aos neurônios do SNE 

Através de autoanticorpos anti-receptor muscarínico 3 (anti M3R) -> associado à doença do TGI progressiva. 

Disbiose 

Esses pacientes podem apresentar polimorfismos no HLA, tendo uma disfunção de reconhecimento imune da microbiota pelas células T CD4. Com isso, aumentam a expressão de genes que codificam fibronectina e aumentam atividade fibrótica de macrófagos teciduais e fibroblastos.

Manifestações gastrointestinais  

CAVIDADE ORAL	Microstomia (50-80%); xerostomia (30-40%); perda dentária; fratura ou osteomielite de mandíbula; neuralgia do trigêmio; disfagia orofaríngea.
ESÔFAGO	50-90% dos pacientes com ES tem acometimento desse órgão. Acomete os 2/3 inferiores do órgão (músculo liso).  Manometria esofágica: Motilidade esofageana ineficaz (18%)/aperistalse (60%)/EEI hipotenso (55%). Cintilografia esofágica: Trânsito esofágico retardado em 59-69% dos casos.  DRGE: Ocorre devido à redução do clearence esofágico, hipotonia do EEI, redução da produção de saliva e esvaziamento gástrico lentificado. Está associada a pior prognóstico de pneumopatia intesticial (microaspirações).
ESTÔMAGO	Gastroparesia 30-55% dos casos.  A cintilografia de esvaziamento gástrico é o exame mais disponível para sua avaliação.  Ectasia vascular antral (GAVE) pode ocorrer, levando a anemia ferropriva. Pode ser identificada e tratada por endoscopia digestiva alta.
DELGADO	A dismotilidade intestinal pode levar a pseudo-obstrução recorrente, SIBO e pneumatose cistoide intestinal. O uso de opióides é um fator de risco adicional.   Em casos mais graves, pode haver síndrome disabsortiva.  A avaliação pode ser feita por cintilografia intestinal e teste com H2 expirado para pesquisa de SIBO.
CÓLON	A dismotilidade colônica está associada a constipação (trânsito lento), distensão abdominal, cólicas, pseudo-obstrução colônica.  A constipação tem associação com sexo feminino, presença de telangiectasias e tabagismo.
ANORRETAL	A manometria anorretal auxilia na avaliação de dissinergia e hipossensibilidade retal, que podem contribuir para a constipação.  Até 27% dos pacientes podem apresentar incontinência fecal devido à redução da distensibilidade do canal anal e redução da pressão de repouso do esfíncter anal.

Tratamento 

Os dados da literatura são escassos, devido à dificuldade de realizar ensaios clínicos nessa população específica. 

DRGE 

• Fracionar refeições;
• Elevar a cabeceira da cama;
• Uso de Inibidores de bomba de próton;
• Em caso de refratariedade ou na ausência de confirmação diagnóstica, solicitar pHmetria;
• Em casos de refratariedade, considerar PCAB; antagonista H2 bedtime; procinéticos; sucralfato/alginato; buspirona; baclofeno;
• Cuidados com terapias cirúrgicas/endoscópicas -> Alto risco de disfagia  

Gastroparesia 

• Medidas dietéticas/nutricionais; 
• Antieméticos, se náuseas – Ondansetrona e prometazina.  
• Agentes procinéticos: antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida e domperidona) e agonistas da motilina (eritromicina). Os agonistas da motilina apresentam taquifilaxia;
• Mirtazapina: Inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina e antagonista 5HT3. Deve ser considerado em pacientes com insônia e hiporexia;
• Buspirona: Atua aumentando a acomodação gástrica 

Dismotilidade do delgado 

• Pesquisar e tratar SIBO quando presente; 
• Avaliar octreotide subcutâneo em pacientes com dismotilidade grave de delgado, cursando com pseudo-obstrução intestinal;
• Dismotilidade colônica – Constipação;
• Polietilenoglicol; 
• Prucaloprida (agonista 5HT4) -> Atua ainda na gastroparesia. 

Disfunção do assoalho pélvico:  

• Terapia com biofeedback 

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Mensagem prática 

A ES é uma doença reumatológica com frequentes manifestações gastrointestinais, sendo uma patologia de interface do reumatologista e gastroenterologista. Até o momento, o tratamento das manifestações gastrointestinais se limita ao reconhecimento e manejo das complicações relacionadas à dismotilidade do TGI.  

Dessa forma, o reconhecimento da fisiopatologia é de extrema importância no manejo desses pacientes. As limitações do tratamento reforçam a necessidade de maiores estudos a fim de aumentar o arsenal terapêutico.