Prevenção de sangramento gastrointestinal na UTI

Um dos clássicos itens de profilaxia no paciente grave diz respeito à prevenção de sangramento gastrointestinal. Usualmente, para prevenção das úlceras de stress, utilizamos a profilaxia medicamentosa nos pacientes com fatores de risco (maior parte das prescrições são compostas por antagonistas H2 e inibidores de bomba de prótons).

A fisiopatologia relacionada às úlceras de stress não é completamente entendida. Mas a principal hipótese para as ulcerações estão relacionadas à redução do fluxo sanguíneo na mucosa do TGI (trato gastrointestinal), isquemia e lesão de reperfusão.

Dados mais recentes sobre o tópico estabelecem a incidência de cerca de 4% de episódios de sangramento gastrointestinal por úlceras de stress em pacientes que não receberam profilaxia medicamentosa e cerca de 2,5% em pacientes recebendo pantoprazol.

Nesse sentido, foi publicada em 2023, na Intensive Care Medicine, revisão e atualização das principais evidências no tema, intitulada “Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness”. Excelente revisão que trouxe um painel atualizado de evidências sobre o tema.

Fatores de risco para sangramento gastrointestinal alto

Revisão sistemática incluindo 8 estudos (116.497 pacientes) identificou como fatores de risco para sangramento do TGI:  coagulopatia, choque e doença hepática. Outro estudo (SUP-ICU Trial)  encontrou associação entre uso de suporte circulatório, gravidade da doença e terapia renal dialítica com maior risco de sangramento. Vale ressaltar que o mesmo estudo não evidenciou associação da ventilação mecânica com maior risco de sangramento.

Proteção gástrica

Inibidores de bomba de prótons (IBPs) são mais comumente utilizados do que os antagonistas H2, sendo o pantoprazol a terapia mais utilizada.

O efeito preventivo da nutrição enteral não é claro. Apesar disso, na prática clínica, muitos intensivistas levam em conta a nutrição enteral quando prescrevem ou suspendem a profilaxia farmacológica para úlcera de estresse.

 Eficácia clínica da profilaxia 

• Profilaxia para úlcera de estresse x Placebo:
  • SUP-ICU Trial (3350 pacientes – pantoprazol x placebo): pantoprazol reduziu risco de sangramento do TGI mas sem efeito na mortalidade ou em outros desfechos secundários;
• IBP versus Antagonistas H2:
  • PEPTIC Trial (26.982 pacientes) – menor incidência de episódios graves de sangramentos do TGI no grupo que usou IBP, sem diferença na mortalidade;
  • Antagonistas H2 reduziram o risco de sangramento quando comparado ao placebo, mas os IBPs foram superiores nesse aspecto quando comparados aos antagonistas H2 (NNT 130).

E quanto à mortalidade e outros efeitos adversos? 

Tanto o PEPTIC Trial quanto o SUP-ICU Trial não encontraram diferenças na mortalidade quando comparado IBP a placebo e IPB a Bloqueador H2.

Existem receios quanto à ocorrência de maior taxa de pneumonia nosocomial, infecção por Clostridium difficile e até mesmo complicações cardiovasculares nos pacientes em uso da profilaxia.  No entanto, as evidências atuais não embasam tais associações.

Perspectivas futuras

Os autores colocam como áreas de incerteza e alvos para pesquisa:

• identificação da população-alvo para profilaxia de úlcera de estresse;
• avaliação do papel da profilaxia não-farmacológica;
• avaliação dos efeitos da profilaxia com bloq H2 vs placebo;
• avaliação da segurança da profilaxia em pacientes graves.

Mensagens práticas

• Fatores de risco para sangramento do TGi em pacientes graves: coagulopatia, choque e doença hepática, uso de suporte circulatório, gravidade da doença e terapia renal dialítica;
• De acordo com dados do SUP-ICU trial, não foi evidenciada associação da ventilação mecânica com maior risco de sangramento.
• IBPs são superiores aos Bloq H2 na redução do risco de sangramento gastrointestinal (SUP-ICU trial). No entanto, nenhum deles apresentou efeito na mortalidade;
• Não está claro se pacientes graves podem ser prejudicados pela profilaxia;
• Os eventos hemorrágicos do TGI são raros e o efeito da profilaxia na redução da incidência desses eventos não veio acompanhado de impacto em desfechos importantes como mortalidade.