Hepatite B crônica: quando suspender análogos de nucleosídeos no tratamento?
A cura funcional da hepatite B é a melhor estratégia na atualidade, enquanto não conseguimos a eliminação total do vírus do organismo.
O cccDNA (covalently closed circular DNA) do vírus da hepatite B se integra ao DNA dos pacientes infectados de forma permanente. A cura funcional da hepatite B é a melhor estratégia tangível na atualidade, enquanto não conseguimos a eliminação total do vírus do organismo. A cura funcional ocorre quando há perda do HBsAg e surgimento de Anti-Hbs. Essa situação ocorre sob uso de análogos de nucleosídeos (AN) após muitos anos de uso contínuo: 36 anos para o HbeAg positivo e 39 anos para o HBeAg negativo. No entanto, isso significa que os pacientes precisam manter terapia antiviral de forma indefinida?
Podemos interromper os antivirais nos pacientes com infecção crônica por HBV?
Os principais guidelines de Hepatologia, como EASL, AASLD e APASL, aceitam que o portador de hepatite B, quando houve negativação do antígeno HBsAg e surgimento de Anti-HBs consolidada, por mais de 1 ano, pode interromper a terapia antiviral, desde que a monitorização esteja assegurada.
Após a retirada dos AN, a perda do HBsAg acontece com maior frequência do que sob o uso dos análogos de nucleosídeos (AN) no portador de HBeAg negativo. Essa observação na região da Ásia, desde início dos anos 2000 levou as sociedades internacionais a considerarem a estratégia de “parar para curar” como um novo paradigma. Assim, desde 2016, foi incorporada a possibilidade de parar os AN em pacientes não cirróticos com: HBeAg negativo e carga viral (CV) suprimida há ≥ 3 anos (EASL-2017).
A AASLD considera que a suspensão dos AN baseada em carga viral suprimida só deve ocorrer se houver forte racional e for assegurada monitorização de 3/3 meses, por pelo menos 1 ano. A APASL considera interromper os AN nos pacientes com HBeAg negativo sob tratamento há mais de 2 anos, com CV negativa por 3 vezes consecutivas (com intervalos de 6 meses), inclusive no contexto de cirrose compensada. A cirrose não é contemplada no guideline da EASL. A AASLD considera interrupção dos AN com HBeAg negativo antes da perda do HBsAg.
O manejo após a retirada dos AN no paciente com HBeAg negativo é complexo e exige monitorização de HBsAg quantitativo (independente da perda do HBsAg). No acompanhamento, é necessária dosagem mensal de ALT, ou quinzenal se houver elevação. Se a ALT for ≥ 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN), também deverão ser avaliados INR e bilirrubinas. A restituição de tratamento no caso de recaída pode reduzir a chance de nova perda do HBsAg, porém o início do AN não deve ser retardado, de modo a assegurar a segurança do paciente. Tais aspectos deixam a monitorização e estratégias de seguimento complexas. Além disso, não são definidos pontos de corte para a tomada de decisão quanto ao retorno dos AN durante as recaídas.
No portador de HBeAg positivo, as sociedades EASL e AASLD consideram a interrupção de AN se soroconversão do sistema “e” consolidada há > 1 ano, em pacientes não cirróticos. A APASL considera essa mesma possibilidade de interrupção de AN na soroconversão do sistema “e”, em pacientes cirróticos e não cirróticos, desde que exista um plano de monitorização assegurado.
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Mensagem final
Existe a possibilidade de suspender os AN nos pacientes com hepatite B crônica que apresentam negativação do HBsAg e soroconversão consolidada do sistema “e”. Após a suspensão dos AN deve ser realizada monitorização de ALT e carga viral, além de HBsAg quantitativo, de forma periódica. Há menor evidência de segurança para suspensão do AN nos pacientes com HBeAg negativos e cirróticos.
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