H. pylori: Novidades do 5° Consenso Brasileiro

O novo consenso brasileiro do H. pylori era muito aguardado para consolidar as mudanças da antibioticoterapia já antecipadas no último congresso da SBAD.

A prescrição tornou-se um pouco mais árida ao colocar na primeira prateleira terapia quádrupla, pautada em subcitrato de bismuto, um antibiótico de disponibilidade limitada em nosso país, mas acessível por meio de farmácias de manipulação.

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Eis o tratamento de primeira linha

• IBP (dose padrão: Esomeprazol 20 mg; Omeprazol 40 mg; Rabeprazol 20 mg; Lanzoprazol 30 mg) ou P-CAB (Vonoprazana 20 mg) 12/12h;
• Subcitrato de bismuto 240 mg 12/12h;
• Metronidazol 400-500 mg 6/6h;
• Tetraciclina 500 mg 6/6h.

A ser administrado por 10-14 dias.

Para se ter uma ideia prática:

Uso oral: Esomeprazol 20 mg ——————— 28 comprimidos. Tomar 01 comprimido pela manhã em jejum (30 minutos antes do café e 30 minutos antes do jantar ou lanche da tarde – tendo ficado com o estômago vazio nas 2 horas antecedentes). Subcitrato de bismuto 240 mg ——– 28 comprimidos. Tomar 01 comprimido de 12/12 horas (após o café da manhã e após o jantar ou lanche da tarde). Metronidazol 400 mg ——————– 56 comprimidos. Tomar 01 comprimido de 6/6 horas. Horários sugeridos: 06:00 | 12:00 | 18:00 | 23:00. Tetraciclina 500 mg ———————- 56 comprimidos. Tomar 01 comprimido de 6/6 horas. Horários sugeridos: 06:00 | 12:00 | 18:00 | 23:00.

A modificação implica em um incremento substancial da complexidade posológica, o que é extremamente relevante no cenário de baixo letramento em saúde experimentado pela maioria da população brasileira. Saltamos de 112 comprimidos do esquema prévio consagrado (amoxicilina, claritromicina e IBP – AC+IBP) para 168 comprimidos. A contabilidade foi realizada considerando-se os 14 dias de tratamento – se forem considerados 10 dias, seriam “apenas” 120 comprimidos.

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O consenso traz alternativas à terapia quádrupla. E, de um ponto de vista pragmático, parecem mais razoáveis:

• Amoxicilina 1g 12/12h + Claritromicina 500 mg 12/12h + Vonoprazana 20 mg 12/12 (14 dias – muito semelhante ao esquema AC+IBP, com a substituição do IBP pelo P-CAB);
• Amoxicilina 1g 8/8h ou 6/6h + Vonoprazana 20 mg 12/12h ( 14 dias).

Variações possíveis do esquema quádruplo incluem o esquema AC+IBP/P-CAB acrescido de metronidazol (500 mg 6/6h) ou subcitrato de bismuto (240 mg 12/12h).

Outros pontos de interesse

Além das mudanças da antibioticoterapia, que realmente foram muito relevantes (não citamos aqui os esquemas de retratamento), destacamos ainda:

• Possibilidade de tratamento empírico para H. pylori nos pacientes com linfoma MALT gástrico com pesquisa microbiológica negativa (a sensibilidade é sabidamente limitada nesse contexto, e as entidades muito intrincadas);
• Rastreamento com base no histórico familiar de câncer gástrico em parentes de primeiro grau: 20-29 anos (testar por métodos não invasivos e tratar); 30 anos ou mais (EDA + biópsias com pesquisa de H. pylori);
• Mantém-se a indicação de rastrear antes do uso prolongado de AINEs e antiagregantes plaquetários, bem como diante de anemia ferropênica inexplicada, trombocitopenia imune ou previsão de cirurgia bariátrica;
• Teste da urease não deve ser utilizado isoladamente para documentação de erradicação de H. pylori em virtude da queda brusca de sensibilidade nesse cenário (80-100% para apenas 60%);
• Padronização dos intervalos sem exposição a antibióticos/bismuto (4 semanas) e IBPS/P-CABs (14 dias);
• Seguimento endoscópico de vigilância a cada 3 anos diante de atrofia ou metaplasia intestinal gástrica de alto risco (OLGA/OLGIM III ou IV ou metaplasia incompleta).

Conclusão e mensagens práticas

O V Consenso Brasileiro do H. pylori traz mudanças prescricionais relevantes e complexas que atendem a mudança do perfil de resistência da bactéria, mas que devem ser contextualizadas para a nossa realidade, com destaque para o baixo letramento de saúde da população, bem como necessidade de otimizar os mecanismos de adesão terapêutica e evitação de interações medicamentosas ominosas.