Helicobacter pylori: ACG atualiza tratamento e resgate

A infecção pelo Helicobacter pylori, bactéria gram-negativa, é um dos principais fatores de risco para gastrite crônica, úlcera péptica e adenocarcinoma gástrico. Em 2024, o American College of Gastroenterology (ACG) publicou uma atualização de suas diretrizes terapêuticas, considerando o impacto crescente da resistência antimicrobiana, especialmente à claritromicina e ao levofloxacino, além de novas opções terapêuticas, como os bloqueadores competitivos do potássio (PCABs).

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Como as diretrizes do ACG orientam a terapia inicial?

Nas novas diretrizes do ACG, a terapia quádrupla foi consolidada como primeira linha para pacientes virgens de tratamento. O esquema inclui inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão duas vezes ao dia, bismuto, tetraciclina e metronidazol.

A recomendação foi embasada por uma metanálise em rede com mais de 20 mil pacientes, que demonstrou superioridade desse esquema em relação ao esquema triplo clássico, composto por IBP, amoxicilina e claritromicina. As taxas de erradicação foram de 81,3% e 75,7%, respectivamente.

Taxas de erradicação favorecem terapia quádrupla com bismuto

Entre as alternativas emergentes, a vonoprazana ganhou destaque. O PCAB apresenta supressão ácida mais potente e rápida que os IBPs tradicionais, favorecendo a ação antibiótica. Assim, a terapia dupla com vonoprazana e amoxicilina, ou a terapia tripla com vonoprazana, amoxicilina e claritromicina, despontam como opções, especialmente diante da indisponibilidade do bismuto, com taxas de erradicação próximas a 80%.

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Escolha esquemas de resgate conforme falha terapêutica

Outro ponto importante é o manejo da falha terapêutica. As diretrizes enfatizam que o esquema de resgate deve ser guiado pelo tratamento prévio.

Quando há falha com a terapia tripla baseada em IBP, a indicação é utilizar terapia contendo bismuto. Quando há falha com terapia contendo bismuto, a recomendação é empregar terapia tripla com rifabutina, descrita no texto como opção com melhor perfil de tolerância e maior adesão em comparação ao esquema anterior.

Se o tratamento termina, a confirmação de erradicação deve ser planejada

As diretrizes reforçam a importância da confirmação de erradicação terapêutica pelo menos 4 semanas após o término do tratamento. Os métodos preferenciais são o teste respiratório de ureia ou a pesquisa de antígeno fecal, por serem menos invasivos que a repetição da endoscopia digestiva alta com biópsias gástricas.

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Resistência antimicrobiana muda a mensagem prática para o médico

Regimes terapêuticos para infecção pelo Helicobacter pylori:

Não há uma sugestão específica de IBP para a erradicação do H. pylori, embora esomeprazol e rabeprazol, assim como os PCABs, não estejam sujeitos aos genótipos de metabolizadores ultrarrápidos do CYP2C19.

Mensagem prática

A terapia quádrupla com bismuto por 14 dias se consolidou como primeira opção terapêutica; esquemas empíricos com claritromicina têm perdido espaço devido à resistência antimicrobiana crescente; a vonoprazana desponta como alternativa em cenários selecionados; o tratamento de resgate deve considerar a exposição antibiótica prévia; e o teste de erradicação é obrigatório após o tratamento. No Brasil, conforme prévia do novo Consenso Brasileiro sobre a infecção por H. pylori, apresentada pelo Dr. Luiz Vaz Gonzaga na SBAD de 2025, a tendência é acompanhar as recomendações norte-americanas.