DRGE: Sintomas, diagnóstico e tratamento atualizado

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica decorrente de retorno anormal do conteúdo gástrico para o esôfago. Além de provocar sintomas incômodos que interferem significativamente na qualidade de vida, a DRGE pode evoluir com lesões da mucosa e complicações estruturais quando negligenciada.

O diagnóstico se fundamenta na entrevista médica detalhada, combinada, nos casos pertinentes, aos achados da endoscopia digestiva alta e testes esofágicos funcionais.

As orientações sobre mudanças do estilo de vida são prioritárias, mas devem ser individualizadas. A terapia medicamentosa com inibidores de bomba de prótons (IBPs) é a primeira linha na maioria dos casos, embora os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (PCABs) tenham ganhado cada vez mais espaço. A abordagem cirúrgica e endoscópica minimamente invasiva completam o arsenal terapêutico em casos cuidadosamente selecionados.

Fisiopatologia e o refluxo patológico

O mecanismo fisiopatológico central envolve a falha da barreira antirrefluxo, composta principalmente pelo esfíncter esofágico inferior, pelo componente crural do diafragma e pela angulação da junção esofagogástrica. Os principais elementos envolvidos na fisiopatologia da DRGE incluem:

• Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (EEI): principal mecanismo em pacientes sem hérnia hiatal, desencadeados por distensão gástrica, ingestão de gordura, chocolate, bebidas alcoólicas e tabagismo;
• Hérnia de hiato: compromete a barreira antirrefluxo, facilita formação de bolsão ácido e prejudica o clareamento esofágico
• Exposição ácida prolongada: presença de ácido, pepsina e sais biliares provoca lesão mucosa quando os mecanismos de defesa (saliva, peristaltismo, resistência epitelial) são insuficientes.

A magnitude e a duração da exposição ácida, combinadas à sensibilidade individual da mucosa, determinam a gravidade das manifestações clínicas e o risco de complicações.

Cabe ressaltar que episódios esporádicos de refluxo gastroesofágico fazem parte da fisiologia digestiva normal, ocorrendo especialmente após refeições volumosas ou durante o decúbito, sem provocar sintomas significativos ou lesões teciduais.

A transição para doença se estabelece quando:

• Os sintomas interferem na rotina do paciente, com frequência mínima de duas vezes por semana;
• A endoscopia identifica esofagite erosiva, especialmente a partir do grau B da Classificação de Los Angeles;
• Sintomas típicos com resposta terapêutica consistente à terapia de supressão ácida.

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Manifestações clínicas da DRGE

Os sintomas cardinais da DRGE, ou sintomas típicos, incluem a tríade de:

Pirose	Sensação de queimação retroesternal ascendente, da região epigástrica até a fúrcula esternal; intensifica após refeições, ao deitar ou inclinar o tronco; pode despertar o paciente durante a noite e ser acompanhada por sialorreia.
Regurgitação	Retorno de conteúdo gástrico ácido ou amargo para a orofaringe; pode ocorrer sem esforço.
Dor torácica esofágica	Exige diferenciação com causas coronarianas; padrão temporal relacionado à alimentação ou decúbito auxilia na distinção, embora possa ser desencadeada ao esforço físico, sobretudo se implicar em contração da musculatura abdominal.

Uma dica prática importante: em conformidade com a literatura médica atual, somente sintomas típicos, desde que afastados sinais de alarme, devem desencadear um trial de terapia antiácida empírica por 4-8 semanas, na ausência de investigação adicional.

DRGE: Sinais de alarme

Disfagia Odinofagia Emagrecimento não intencional Sangramento gastrointestinal Vômitos persistentes Anemia ferropênica

Manifestações extraesofágicas:

As manifestações extraesofágicas envolvem microaspirações de material refluído ou reflexo vagal desencadeado pela acidificação esofágica distal, com impacto sobre vias aéreas superiores e inferiores:

• Tosse crônica;
• Eructação;
• Pigarro e sensação de corpo estranho na garganta;
• Sibilância torácica e/ou exacerbação de asma preexistente.

Já as manifestações atípicas, como rouquidão, globus faríngeo, náuseas, dor abdominal e dispepsia, na ausência de sintomas típicos, tem baixa probabilidade de relação fisiopatológica com a DRGE. Logo, não sustentam a prescrição de terapia empírica de supressão ácida, o que contrasta com condutas práticas corriqueiras. O diagnóstico da DRGE como causa de sintomas extraesofágicos exige maior rigor investigativo, dada a sobreposição com outras etiologias e menor taxa de resposta ao tratamento supressor ácido.

Como é feito o diagnóstico da DRGE

O diagnóstico de DRGE em pacientes com sintomas típicos, na ausência de sinais de alarme e com idade inferior a 60 anos, fundamenta-se na entrevista clínica detalhada, dispensa investigação endoscópica inicial e autoriza um trial de terapia de supressão ácida empírica.

Critérios clínicos para diagnóstico presuntivo:

• Presença de pirose e/ou regurgitação
• Frequência mínima de duas vezes por semana
• Duração superior a algumas semanas
• Padrão temporal relacionado à alimentação e decúbito

A resposta sintomática ao tratamento empírico com IBPs ou PCABs durante 4 a 8 semanas reforça o diagnóstico. No contexto da DRGE, a vonoprazana tem sido empregada especialmente para casos mais graves de DRGE erosiva (grau C e D) e sintomas refratários aos IBPs.

Entretanto, o uso prolongado de PCABs associa-se à hipergastrinemia mais pronunciada, de forma que os dados segurança a longo prazo ainda não estão bem estabelecidos.

Ausência de melhora impõe reavaliação diagnóstica, considerando:

• Refratariedade verdadeira;
• Má adesão terapêutica;
• Presença de refluxo fracamente ácido;
• Diagnósticos alternativos (lesões estruturais inflamatórias e malignas, distúrbios motores esofágicos, dispepsia funcional, transtornos de ansiedade com somatização digestiva).

Quando indicar endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta (EDA), a ser realizada após a suspensão do IBP por pelo menos 2-4 semanas nos casos não confirmados de DRGE, está indicada nas seguintes situações:

Indicação	Objetivo
Sintomas de alarme (qualquer idade)	Excluir neoplasia esofagogástrica e esofagite eosinofílica, identificar complicações (estenose péptica e esôfago de Barrett)
Idade ≥ 60 anos com sintomas recentes	Rastreamento de neoplasia
Sintomas refratários a IBP otimizado	Confirmar esofagite, investigar complicações (estenose, úlcera, esôfago de Barrett)
Fatores de risco para esôfago de Barrett	História familiar de esôfago de Barrett ou adenocarcinoma esofágico; DRGE mais fator de risco adicional (≥ 50 anos, sexo masculino, etnia branca, tabagismo e obesidade); e em pacientes submetidos a gastrectomia vertical (em 3 anos de pós-operatório e, na sequência, a cada 5 anos) e na sequência de miotomia endoscópica transoral (POEM).
Avaliação pré-operatória	Documentar refluxo patológico, estratificar gravidade

A presença de esofagite erosiva, contemplada nas categorias B, C e D dos critérios de Los Angeles, bem como a evidência de complicações (esôfago de Barrett confirmado por biópsia; e estenose péptica esofágica), confirmam o diagnóstico.

A ausência de lesões endoscópicas em pacientes sintomáticos define a categoria de DRGE não erosiva, que representa a maioria dos casos e demanda abordagem terapêutica similar à da esofagite leve, embora a resposta à terapia de supressão ácida seja mais tênue. Deve-se ter atenção à possibilidade de transtornos esofágicos funcionais, sobretudo em pacientes com exposição ácida normal, conforme explicitados no Consenso de ROMA V, sejam os dolorosos (doença do refluxo não erosiva, hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional) ou aqueles com predomínio de disfagia (dor torácica, globus e disfagia funcional).

Testes esofágicos funcionais

pHmetria esofágica e impedância-pHmetria:

Reservam-se para situações clínicas específicas:

• Sintomas atípicos ou refratários;
• Candidatos à cirurgia antirrefluxo ou procedimentos invasivos endoscópicos que necessitam confirmação objetiva do refluxo patológico;
• Manifestações extraesofágicas em que a relação causal com refluxo permanece incerta.

A impedância-pHmetria, realizada na ausência de terapia antissecretória e com duração prolongada (96h), detecta episódios de refluxo independentemente do pH, identificando refluxo fracamente ácido ou alcalino, e permite correlacionar temporalmente os sintomas com eventos de refluxo registrados. Esse exame amplia a acurácia diagnóstica em pacientes com DRGE não erosiva refratária.

Dois parâmetros principais são analisados: tempo de exposição ácida (TEA) e a correlação entre sintomas e refluxo. Dessa forma, TEA < 4%, na ausência de associação sintoma-refluxo, exclui DRGE.

A hipersensibilidade ao refluxo é definida por TEA < 4%, mas com associação sintoma-refluxo. Por outro lado, TEA > 6% por 2 ou mais dias é diagnóstico de DRGE e embasa o tratamento.

Em relação ao número de episódios de refluxo por dia: < 40 aponta para ausência de DRGE patológica; entre 40-80, é uma evidência isolada inconclusiva; e acima de 80 é uma evidência objetiva de DRGE. Na vigência de terapia antissecretória, a combinação de TEP > 4% e episódios diários de refluxo >80 apontam para DRGE refratária.

Já em relação à impedância basal, quando < 1.500 ohms apoia o diagnóstico de DRGE, sendo indicativa de lesão mucosa e significativa disfunção da barreira que aumenta a condutividade elétrica; e > 2.500 ohms (impedância basal preservada) é uma evidência contrária ao diagnóstico de DRGE patológica, sendo indicativa de integridade da barreira mucosa.

Manometria esofágica de alta resolução:

Não diagnostica DRGE, mas avalia a função motora esofágica e a competência do EEI. Oferece informações relevantes no contexto pré-operatório para identificar dismotilidade grave que possa contraindicar fundoplicatura total ou exigir modificação da técnica cirúrgica.

Estratégias práticas de manejo não farmacológico da DGRE

Medidas comportamentais e de estilo de vida integram o tratamento da DRGE, atuando de forma complementar à terapia farmacológica:

Estratégia	Mecanismo de Ação	Indicação
Perda de peso	Reduz pressão intra-abdominal, diminui relaxamentos transitórios do EEI	Pacientes com sobrepeso ou obesidade
Evitar refeições volumosas 3h antes do decúbito	Reduz distensão gástrica e exposição esofágica noturna	Todos os pacientes, especialmente com sintomas noturnos
Elevação da cabeceira da cama (15-20 cm)	Favorece clareamento esofágico por gravidade	Sintomas noturnos
Suspensão do tabagismo	Reduz relaxamentos transitórios do EEI, melhora produção salivar, diminui inflamação mucosa	Todos os pacientes tabagistas
Moderação no consumo de álcool	Evita irritação direta da mucosa e relaxamento esfincteriano adicional	Especialmente bebidas de alta graduação

• Deve-se orientar refeições pequenas e fracionadas, visando menor distensão da câmara gástrica; bem como mastigação adequada e ingestão cadenciada. Evitar listas rígidas de alimentos proibidos, mas com atenção àqueles com maior propensão para desencadear sintomas da DRGE: chocolate, café, alimentos gordurosos, cítricos, tomate, menta e condimentos picantes. A fase inicial do sono em decúbito lateral esquerdo favorece o clareamento esofágico, e deve ser recomendada. Atenção especial deve ser dedicada aos medicamentos que reduzem o tônus do EEI, como os bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, teofilina e benzodiazepínicos.

Tratamento medicamentoso da DRGE

Os IBPs constituem a base farmacológica do tratamento da DRGE, promovendo supressão potente e prolongada da secreção ácida gástrica ao bloquear irreversivelmente a bomba H⁺/K⁺-ATPase nas células parietais.

Eficácia dos IBP:

• Superioridade em relação aos antagonistas H2 na cicatrização da esofagite e controle sintomático;
• Taxas de resposta superiores a 80% em pacientes com sintomas típicos;
• Ausência de diferenças significativas entre os vários IBPs (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol e dexlanzoprazol)

Em uma metanálise com mais de 15.000 pacientes, que não incluiu o dexlanzoprazol, observou-se que, em 8 semanas, a taxa de cicatrização da mucosa na esofagite erosiva foi 5% maior com esomeprazol, resultando em uma redução absoluta do risco de 4% e número necessário para tratar de 25, o que é marginal do ponto de vista clínico. Em relação ao dexlanzoprazol, uma vantagem farmacocinética é a dupla absorção, que se dá no duodeno e íleo, e a ausência de interferência com o jejum.

Esquema terapêutico recomendado:

Fase	Posologia	Duração	Observações
Indução	IBP dose padrão 1x/dia, 30-60 min antes da primeira refeição	4-8 semanas (sintomas típicos sem esofagite) a 8-12 semanas (esofagite erosiva)	Dose dobrada ou fracionada em 2x/dia para esofagite moderada/grave ou sintomas noturnos
Manutenção individualizada	Menor dose efetiva, uso sob demanda ou manutenção contínua	Conforme resposta e gravidade	Descalonamento em sintomas leves; manutenção contínua em esofagite grave (grau C/D), Barrett, estenose péptica ou recidiva precoce

Diante de casos refratários, os ajustes referentes aos IBPs incluem o respeito ao jejum de 30-60 minutos; aumento da dose do IBP; e o uso em duas tomadas diárias.

O risco de recidiva de DRGE é elevado em alguns cenários, que demandam a consideração de utilização dos IBPs por longo prazo, a exemplo da DRGE grau C e D de Los Angeles; esôfago de Barrett; úlcera esofágica; e estenose esofágica péptica.

O uso prolongado dos IBPs deve ser mais cauteloso entre idosos e imunossuprimidos, em virtude da maior propensão a quadros de diarreia aguda infecciosa, incluindo por Clostridioides difficile; e aqueles com risco elevado de doença óssea e renal, com atenção periódica às medidas da cinética do ferro, vitamina D, vitamina B12 e magnésio.

PCABs

Os PCABs têm ganhado destaque por sua maior potência em aumentar o pH intragástrico, com papel crescente na esofagite moderada a grave e DRGE refratária. Vale ressaltar que não há diferenças relativas aos eventos adversos quando comparados com os IBPs, embora exista carência de dados de longo prazo, o que desencoraja o seu uso enquanto terapia de manutenção. A vonoprazana é administrada na dose de 10 ou 20 mg/dia, por um período de 4-8 semanas. Entre os pacientes com esofagite erosiva, a taxa de cicatrização da mucosa aumenta entre 8-19,3% (IC 95%: 4,5 – 27,6%) em relação aos IBPs.

Antagonistas de receptores H2:

Ocupam papel secundário, reservando-se a:

• Intolerância aos IBP;
• Controle adicional de sintomas noturnos quando associados aos IBP;
• Uso transitório em contextos clínicos específicos.

A eficácia inferior limita seu uso como monoterapia.

Individualização terapêutica:

Diretrizes atuais (American College of Gastroenterology, Consenso Brasileiro de DRGE) preconizam:

• Individualização baseada na gravidade dos sintomas, achados endoscópicos e resposta ao tratamento
• Evitar uso prolongado desnecessário de IBP em altas doses sem reavaliação periódica
• Ponderar benefícios sintomáticos contra riscos potenciais (deficiência de micronutrientes, aumento discreto do risco de infecções entéricas, fraturas ósseas);
• Ausência de indicação do uso rotineiro de procinéticos para o manejo de DRGE, como a bromoprida, domperidona e metoclopramida, que devem ser reservados para o tratamento da dispepsia do tipo desconforto pós-prandial ou gastroparesia. O único procinético que demonstrava benefício comprovado na DRGE, a cisaprida, foi retirado do mercado em função de cardiotoxicidade;
• O baclofeno, um relaxante muscular que estimula os receptores GABA B, reduz o número de eventos de refluxo ácido e não ácido no período pós-prandial, e pode ser considerado em casos refratários após a otimização da terapia antissecretória, em que pese o perfil de eventos adversos desfavorável, incluindo sonolência;
• O refluxo não ácido pode ainda ser abordado com alginato (especialmente útil como medicação de resgate para suplantar o mecanismo da bolsa ácida pós-prandial) e buspirona.

Complicações relacionadas à DRGE

A exposição ácida crônica da mucosa esofágica pode resultar em complicações estruturais:

Complicação	Manifestação Clínica	Manejo
Estenose péptica	Disfagia progressiva para sólidos; fibrose submucosa	Dilatação endoscópica (múltiplas sessões) + IBP otimizado
Esôfago de Barrett	Substituição do epitélio escamoso por colunar intestinalizado; risco de adenocarcinoma	Confirmação histológica + vigilância endoscópica periódica; avaliação de terapias ablativas diante de displasia de alto grau.
Úlcera esofágica	Lesões profundas da mucosa	IBP em altas doses
Complicações extraesofágicas	Laringite posterior crônica, tosse refratária, exacerbação de asma, erosões dentárias	Controle rigoroso do refluxo + abordagem multidisciplinar

Quando pensar em cirurgia antirrefluxo?

A cirurgia antirrefluxo (classicamente fundoplicatura laparoscópica) representa alternativa terapêutica em:

• Pacientes com DRGE objetivamente comprovada e controle sintomático insatisfatório apesar de tratamento clínico otimizado;
• Intolerância ou contraindicação ao uso prolongado de IBP;
• Preferência pessoal por tratamento definitivo em detrimento de terapia farmacológica contínua.

Seleção de candidatos à cirurgia:

Candidatos ideais:

• Pacientes jovens, com sintomas típicos e com boa resposta a IBP;
• Esofagite confirmada, sobretudo grave (graus C e D de Los Angeles);
• Hérnias hiatais sintomáticas > 5 cm;
• Desejo de evitar terapia medicamentosa vitalícia, principalmente na presença de eventos adversos ou refratariedade à terapia antissecretória;
• Taxas de sucesso cirúrgico superiores a 80% em centros experientes

Avaliação pré-operatória obrigatória:

• Confirmação objetiva de refluxo patológico (endoscopia com esofagite ou monitorização de pH com exposição ácida anormal)
• Avaliação da motilidade esofágica por manometria (identificar dismotilidade grave, que possa precipitar agravamento de disfagia no pós-operatório)
• Exclusão de distúrbios funcionais que mimetizam refluxo e de condições associadas que tenham tratamento clínico, como a esofagite eosinofílica.

Técnicas endoscópicas minimamente invasivas (radiofrequência, a exemplo do procedimento de STRETTA; e sutura endoluminal com fundoplicatura transoral) têm sido investigadas, mas oferecem eficácia inferior e duração de resposta menos previsível que a fundoplicatura, limitando seu uso a protocolos de pesquisa e sendo consideradas ainda controversas e inaplicáveis diante de hérnias hiatais > 2 cm.

Manejo em contextos especiais

DRGE na gravidez:

• Decorre de alterações hormonais e elevação da pressão intra-abdominal
• Maior frequência no segundo e terceiro trimestres
• Tratamento prioriza medidas comportamentais e antiácidos (Mylanta Plus ®, por exemplo);
• Bloqueadores H2 e IBP reservados para casos refratários, após avaliação risco-benefício

DRGE infantil:

• Diferenciação entre refluxo fisiológico em lactentes e doença clinicamente relevante
• Sintomas de alarme: recusa alimentar, ganho ponderal insuficiente, irritabilidade excessiva, sintomas respiratórios recorrentes, pneumonia de repetição, sangramento gastrointestinal e anemia inexplicada.
• Investigação e tratamento envolvendo pediatra ou gastropediatra

DRGE em idosos:

• Maior prevalência de complicações;
• Polifarmácia, comorbidades, risco aumentado de interações medicamentosas e eventos adversos;
• Limiar mais baixo para investigação endoscópica inicial;
• Acompanhamento com revisão periódica da necessidade de manutenção da terapia supressora de ácido.

Conclusão

A DRGE representa condição crônica prevalente, com impacto relevante na qualidade de vida e potencial para complicações quando inadequadamente controlada. O diagnóstico fundamenta-se na entrevista clínica em pacientes com sintomas típicos, reservando-se a endoscopia e exames funcionais para situações específicas, como presença de sinais de alarme, refratariedade terapêutica ou avaliação pré-operatória.

O tratamento com IBPs ou PCABs, associado a medidas comportamentais individualizadas, controla os sintomas na maioria dos casos, enquanto a cirurgia antirrefluxo constitui alternativa eficaz em pacientes selecionados. O papel dos procedimentos endoscópicos minimamente invasivos segue indefinido.

A educação continuada de profissionais de saúde, o fortalecimento da relação médico-paciente e a integração de diretrizes baseadas em evidências à prática clínica brasileira otimizam o manejo da DRGE e reduzem sua carga sobre indivíduos e sistemas de saúde.

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.