Doença do refluxo gastresofágico: revisão recente [Parte 1]

A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.

Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos dividir em duas partes para abordar todos os pontos.

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Métodos

Metanálise com estudos relacionados a DRGE. Houve uma ênfase para em ensaios clínicos, revisões sistemáticas e guidelines, publicados entre janeiro de 2015 e setembro de 2020. Ao total foram levantados 114 artigos, sendo 9 ensaios clínicos, 23 metanálises e 7 guidelines.

Resultados

A prevalência DRGE apesar de variar conforme a região e o estudo analisado, está em torno de 13,3% nos adultos chegando a 22,1% no sul da Ásia. Mesmo na população adulta há diferença entre as faixas etárias e nos estudos que fizeram esta comparação a prevalência nos menores que 50 anos era de 14% enquanto nos maiores que 50 anos chegava a 17,3%. Alguns estudos mostraram um discreto predomínio do sexo feminino, porém na análise global não houve diferença.

A obesidade é um importante fator para desencadear a DRGE, uma metanálise demostrou 22,1% de DRGE nos obesos e 14,2% dos não obesos. Diversos são os fatores relacionados a isto e o aumento da pressão intra-abdominal, além de níveis elevados de estrogênio e também maior prevalência de hérnia de hiato contribuem em conjunto para este achado.

Uma revisão também associou o uso de tabaco com o desenvolvimento de DRGE, e na análise foi demostrado que os fumantes possuem uma razão de chance de 1,26 de possuírem refluxo quando comparada aos não fumantes. O tabaco aumento o tempo de clearance de eventuais refluxos fisiológicos, além de diminuir o tônus do esfíncter inferior.

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Por estranho que pareça a infecção por H. pylori é protetora na questão de desenvolvimento de DRGE, visto que a infecção crônica gera uma atrofia da mucosa gástrica e com isto diminuição da produção de ácido pelas células parietais. Dados compilados de 4 estudos demostraram que a erradicação do H. pylori estava associada a um risco relativo de 1,46 vezes para o desenvolvimento de DRGE.

Os sintomas de DRGE, apesar de típicos, possuem alguns diagnósticos diferenciais entre eles e a própria gastrite. Sintomas que surgem durante a atividade física devem ter especial atenção quanto a doenças coronarianas.

Consequências da doença do refluxo gastresofágico

Esofagite é a complicação mais frequente e está presente entre 18 a 25 % dos pacientes com GERD. Importante ressaltar que alguns pacientes podem apresentar esofagite e serem assintomáticos. Os casos confirmados de esofagites devem ser tratados com inibidores de bomba de prótons (IBP) por longo prazo, visto que a suspensão pode reativar sintomas. A dose deve ser titulada para a menor dose que alivie sintomas. A esofagite não tratada acarreta estenoses esofágicas.

Talvez uma das temidas consequências da DRGE é a metaplasia intestinal no esófago, também chamada de esófago de Barrett, devido a sua evolução para displasia e correlação direta com adenocarcinoma esofágico. Dentre os pacientes com DRGE a prevalência é de 7,2% sendo que 13,9% apresentam displasia. O risco de evolução para adenocarcinoma é baixo em pacientes sem displasia, porém, elava consideravelmente quando a displasia está presente. Neste contexto, as endoscopias devem ser realizadas a cada 6 meses naqueles que apresentam displasia e a cada 3 a 5 anos nos casos sem displasia. Assim como na esofagite os pacientes devem manter IBP por longo prazo.

Para levar para casa

A DRGE é bastante frequente e certamente subdiagnosticada, visto que a automedicação é frequente nesta patologia. Importante lembrar das consequências danosas que um tratamento inadequado a longo prazo pode acarretar e toda vez que nos depararmos com um caso de longa duração é fundamental uma investigação mais profunda, mesmo que os pacientes tenham sintomas controlados.

Referências bibliográficas:

• Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:1001/jama.2020.21360
• Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:1016/j.cgh.2017.09.033