Disfunção do esfíncter de Oddi na era do Roma V

O Consenso de Roma V (2026) representa uma virada conceitual e prática no manejo dos Distúrbios da Interação Intestino-Cérebro (DIIC). A principal mudança reside na transição definitiva do termo “doenças funcionais” para “distúrbios da interação intestino-cérebro”, reconhecendo que o processamento neural central e periférico é parte indissociável da fisiopatologia, e não mero epifenômeno. No caso específico da Disfunção do Esfíncter de Oddi (DEO), o Roma V apresenta critérios diagnósticos muito mais rígidos, com o objetivo explícito de reduzir intervenções invasivas desnecessárias — especialmente a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) e a esfincterotomia —, procedimentos associados a risco significativo de pancreatite pós-procedimento, perfuração e sangramento.

Esta atualização não é uma mudança semântica: ela altera a frequência com que o diagnóstico é feito, o perfil de pacientes que o recebem e, sobretudo, o algoritmo terapêutico. O clínico, muitas vezes a primeira referência de pacientes com dor biliar inexplicada, precisa compreender as nuances para evitar encaminhamentos desnecessários a serviços de gastroenterologia intervencionista, bem como para oferecer um manejo conservador eficaz e seguro.

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Fisiopatologia: do esfíncter ao eixo cérebro-intestino-biliar

Causas e mecanismos: Estenose mecânica versus dismotilidade funcional

A DEO sempre foi um diagnóstico heterogêneo. O Roma V sepulta de vez a classificação de Milwaukee (tipos I, II e III) por considerá-la imprecisa e fonte de práticas iatrogênicas. O antigo tipo I — pacientes com dor biliar, ducto biliar comum dilatado e elevação de enzimas hepáticas — é agora reclassificado como estenose orgânica do esfíncter de Oddi, uma condição estrutural com indicação formal de esfincterotomia. Já o antigo tipo II — dor biliar com apenas um dos critérios alterados (ducto dilatado OU enzimas elevadas) — constitui a verdadeira DEO funcional, um distúrbio reversível associado a dismotilidade do esfíncter. O antigo tipo III foi descartado: pacientes com dor biliar típica sem qualquer alteração laboratorial ou de imagem não preenchem mais critério para DEO; passam a ser classificados como dor biliar funcional (um DIIC) ou dor biliar mediada centralmente, conforme o padrão de sensibilização.

Hipersensibilidade e o papel do sistema nervoso central e periférico

A fisiopatologia da DEO funcional vai além da contratilidade do esfíncter. O Roma V enfatiza que a dor não decorre apenas da obstrução ao fluxo biliar ou pancreático, mas de um estado de hipersensibilidade visceral que amplifica sinais aferentes a partir do duodeno e da papila. O esfíncter de Oddi é ricamente inervado por fibras sensitivas que se projetam para a medula espinhal e tronco encefálico, integrando-se a circuitos de dor central. A desregulação do eixo neurobiliar envolve também o sistema nervoso entérico e a modulação por neurotransmissores. Assim, o espasmo é apenas um componente de um distúrbio mais amplo de processamento da dor — o que explica por que a ablação mecânica do esfíncter frequentemente não alivia os sintomas.

Critérios diagnósticos e classificação fenotípica

O diagnóstico de DEO funcional pelo Roma V exige, obrigatoriamente, evidência objetiva de obstrução biliar ou pancreática. Para a variante biliar, o critério principal é a presença de episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito e/ou epigástrio que durem ≥ 30 minutos, acompanhados de elevação transitória de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e/ou GGT) e/ou dilatação do ducto biliar comum à ultrassonografia ou colangiorressonância. Para a variante pancreática, exige-se pancreatite recorrente documentada (pelo menos dois episódios no último ano) com confirmação laboratorial (amilase/lipase 3 vezes o limite superior) e exclusão de outras causas (álcool, litíase, hipertrigliceridemia, anatomia anômala).

Investigação diagnóstica e interpretação de exames

Avaliação laboratorial

A chave da investigação laboratorial é a transitoriedade das alterações. Durante ou imediatamente após o episódio álgico, devem ser solicitadas TGO, TGP, FA, GGT, amilase e lipase. A elevação isolada de FA e GGT, sem alteração de transaminases ou amilase, sugere obstrução biliar parcial e intermitente, típica da DEO funcional. A elevação associada de amilase e lipase sugere envolvimento pancreático. Entretanto, a normalização destes marcadores entre os episódios é a regra. Se houver elevação persistente, deve-se suspeitar de estenose orgânica, coledocolitíase ou outra causa obstrutiva fixa.

Avaliação endoscópica e de imagem

A ultrassonografia abdominal convencional é o primeiro exame e pode demonstrar dilatação ductal. A colangiorressonância (CPRM) oferece avaliação anatômica detalhada, excluindo cálculos, tumores e estenoses. A ecoendoscopia (EUS) é um divisor de águas, pois permite a identificação de microlitíase com alta precisão.

Histopatologia

Em casos selecionados, especialmente na suspeita de papilite crônica (estenose inflamatória) ou adenoma de ampola, a duodenoscopia com biópsias papilares está indicada. O diagnóstico histológico de fibrose, inflamação crônica ou displasia exclui a natureza funcional e redireciona a conduta para esfincterotomia ou ressecção endoscópica. Recomenda-se que a histopatologia seja considerada antes de qualquer intervenção terapêutica invasiva, particularmente em pacientes com mais de 50 anos, nos quais a incidência de neoplasia ampular é maior.

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Conduta terapêutica

O manejo inicial da DEO (antigo tipo II) é conservador e não invasivo. A abordagem inicial inclui: (a) modificação dietética com restrição de gordura (evitar refeições ricas em lipídios que estimulam a contratilidade do esfíncter); (b) antiespasmódicos (escopolamina, hioscina, trimebutina) para alívio sintomático; e (c) bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipino 10-20 mg sublingual ou oral, 30-60 minutos antes das refeições) e/ou nitratos de ação curta (dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual), que relaxam a musculatura lisa do esfíncter.

Os neuromoduladores ocupam o centro da estratégia terapêutica moderna. Antidepressivos tricíclicos em baixas doses (amitriptilina 10-50 mg ao deitar, nortriptilina 10-50 mg) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina 30-60 mg/dia) são eficazes na redução da hipersensibilidade visceral e na modulação da dor central. O tratamento deve ser mantido por pelo menos 8 a 12 semanas para avaliação de resposta.

A CPRE com esfincterotomia deve ser considerada em casos individualizados, hoje tida mais como conduta excepcional. O estudo EPISOD (Elta et al., 2014, JAMA), um ensaio clínico randomizado duplo-cego, demonstrou que a esfincterotomia não foi superior ao placebo (sham) na redução da dor em pacientes com suspeita de DEO tipo III (ausência de critérios objetivos). O seguimento de coorte do RESPOnD (2024) confirmou que, mesmo em pacientes com critérios objetivos, a taxa de sucesso da esfincterotomia é modesta (cerca de 60%), com altas taxas de recidiva da dor após o procedimento, além de risco considerável de pancreatite pós-CPRE. Portanto, a decisão de intervir deve ser tomada em centros de referência, após avaliação multidisciplinar e exclusão de causas estruturais.

Prognóstico

A história natural da DEO funcional é de dor flutuante, com períodos de exacerbação e remissão. O prognóstico é favorável quando o diagnóstico é acertado e a abordagem conservadora é instituída precocemente. O maior risco para o paciente é a iatrogenia: a CPRE aumenta a morbidade (pancreatite, hemorragia, perfuração) sem necessariamente trazer benefício duradouro. A relação médico-paciente longitudinal é essencial para o manejo, pois a cronicidade dos sintomas pode gerar frustração e busca por procedimentos de alto risco. Orientar o paciente sobre a natureza funcional do distúrbio, explicar que a dor não é sinal de lesão progressiva e que o tratamento almeja o controle dos sintomas e a qualidade de vida, pode reduzir a ansiedade e a medicalização excessiva, otimizando assim os resultados.

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Resumindo

• A DEO funcional é um Distúrbio da Interação Intestino-Cérebro que requer critérios objetivos de obstrução para o diagnóstico (elevação enzimática ou dilatação ductal).
• O antigo tipo III (dor biliar sem alterações objetivas) não é mais DEO; classifica-se como dor biliar funcional.
• A investigação deve incluir ecoendoscopia para excluir microlitíase, tumores e papilite antes de rotular como funcional.
• O tratamento de primeira linha é clínico conservador: dieta, antiespasmódicos, bloqueadores de cálcio/nitratos e neuromoduladores.
• A CPRE com esfincterotomia está reservada apenas para pacientes com obstrução objetiva documentada (estenose orgânica) ou pancreatite recorrente comprovada.
• O estudo EPISOD e o coorte RESPOnD demonstraram que a esfincterotomia não beneficia pacientes sem critérios consistentes e aumenta o risco de pancreatite grave.